Если послушать некоторых, то индукция - это грязное слово. Правда, нет более сильного вмешательства в естественный процесс, чем индукция, но вы не должны пока еще мыть рот бетадином. Индукция - это важная и разумная процедура, если к ней есть показания, как при следующих обстоятельствах.

Перенашивание
Если вы на 42-й неделе (2 недели после вашего срока), ваш ребенок будет пытаться расти дальше, тогда как плацента дряхлеет. В какой-то момент вашему ребенку начинает недоставать питательных веществ и кислорода. Это может способствовать более опасным самопроизвольным родам и повышенному риску асфиксии плода, что закончится экстренным кесаревым сечением.

Диабет
Дети-диабетики родятся очень большими и чаще страдают асфиксией. И снова, индукция позволит провести роды при контролируемых условиях и при пристальном отслеживании асфиксии. Кроме того, чем меньше ваш ребенок, тем меньше вероятность кесарева сечения. Индукция может дать вам возможность вагинальных родов, вместо кесарева сечения, которое может понадобиться неделю спустя, пока вы будете ждать самопроизвольных родов. У большинства женщин, вопреки этой увеличенной опасности, все идет хорошо, и они рожают вагинально вообще без проблем. Но если вы сами признаете, что вы - большая трусиха (а в этом нет ничего плохого), то захотите, чтобы врач поддерживал вас при индукции. И если вы немного туговаты, а ваш муж - большой увалень - тем более.

Осложнения беременности
Есть такие осложнения беременности, при которых для ребенка лучше оказаться снаружи, чем внутри.

Разрыв мембран
Это то, что обычно называют «вскрытием плодного пузыря». Если жидкость может просачиваться, то и бактерии могут проникнуть, вызвав инфекцию. А инфекция не ограничивается бактериями. Генитальный герпес, если у вас есть очаги, при разрыве мембран может создать угрозу вашему ребенку.

Необходимость смены инкубатора
Вы - инкубатор вашего ребенка. Есть некоторые материнские заболевания, которые не улучшатся, пока не произойдет рождение (проблемы с почками, заболевание желчного пузыря и т.д.). Если ваш ребенок доношен (37 недель или больше), а инкубатор болен, возможно, самое время его сменить.

Пытка ложными схватками
УББ означает «устала быть беременной». Хотя это несерьезный медицинский слэнг, есть различные ситуации, при которых болезненные схватки могут не ослабевать неделями, не сопровождаясь при этом изменениями шейки, достаточными для того, чтобы назвать их родами. Это может вызвать путаницу в том, когда ехать в больницу. У каждой женщины есть свой переломный момент, и польза для вашего психиатрического здоровья от решения об индукции может быть большей, чем угроза вам и вашему ребенку.

Когда вам не следует прибегать к индукции:

• К необязательной до 39-й недели.
• К необязательной после 39-й недели, если вы не хотите этого.
• Если ребенок не может перенести роды (анормальные результаты безнагрузочного теста или пробы с нагрузкой схватками).
• Если есть причина, по которой следует избегать вагинальных родов (ягодичное или другое неправильное положение, предлежание плаценты и т.п.).

Если раньше уже делалось кесарево сечение, вагинальное рождение после кесарева сечения (ВРПК) представляет более серьезную угрозу осложнения, если проводится индукция, поэтому, здесь требуется особая осторожность. Предыдущее классическое кесарево сечение (разрез по средней линии матки) или нижний вертикальный разрез (такой же, но в нижней части матки) является абсолютным противопоказанием для индукции. Эти два вида разрезов на вашей матке, которые могут разойтись во время родов, подвергают.опасности жизнь ребенка и даже вашу.

Критерии для выбора индукции
Если вы собираетесь родить ребенка с помощью индукции, то ваш выбор должен соотноситься с определенными критериями. Прежде всего успешность индукции зависит от двух вещей - индуцибельности шейки и эффективности родовой деятельности.
Шейка должна быть индуцибельной - она должна быть, что называется, дай мне. Мы пользуемся тем, что называется шкалой Бишопа для определения готовности шейки растянуться при индукции. Это цифровая шкала, которая подсчитывает такие факторы, как растяжение, утончение, присоединена ли шейка к родовому каналу (переднему), и где расположена голова ребенка. Чем выше показания шкалы, тем больше возможность успеха индукции. Чем ниже показания, тем больше вероятность того, что индукция не будет иметь успеха, приведя к кесареву сечению. То, насколько срочно необходимо ребенку родиться, может преодолеть возражения даже низких показателей шкалы Бишопа, поэтому если есть медицинская необходимость рождения, было бы неплохо иметь хорошие значения, но вам может понадобиться завести двигатель, невзирая на них.

«За» и «против» необязательной индукции

Мы не говорим об индукции, которая необходима по медицинским показаниям, а о той, которая применяется чисто для удобства, допуская, что вы на 39-й неделе или больше и что у вас благоприятные показания шкалы Бишопа, и нет причин препятствовать вагинальному рождению.

Удобство
Жизнь многих женщин была бы менее осложнена, если бы их беременность могла проскользнуть между учебными семестрами или во время отпуска. Другие женщины испытывают такое же ограничение во времени из-за большого количества родственников, прибывающих к ним в город, на выручку. Некоторые хотят закончить беременность для того, чтобы быстрей получить возможность держать своих малышей на руках и любить их. Ни одно из этих соображений не является несерьезным, если у вас нет философских возражений против индукции. Впоследствии вы можете не получить цветов от поклонников Брэдли, но вы - взрослый человек, способный принимать разумные решения.

Содействие
Если ваш рост - 150 см, а ребенок весит 3,5 кг, вам все равно не удастся правильно дышать во время родов. И это только один пример. Среди прочего - болезненные варикозные вены, беспрестанные ложные схватки и расстройство желудка.

Безопасность вашего ребенка
Роды - один из самых напряженных моментов для вашего ребенка. Если состояние вашего ребенка не вполне здоровое, то роды могут стать дополнительной причиной асфиксии плода. Лучше, если это случится в больнице, под контролем специалистов.

Повышенная угроза кесарева сечения
Иногда провоцированные роды не могут достичь энергичности спонтанных, и после долгого дня вы оказываетесь перед выбором: идти ли вам домой, так и не родив, или, сдавшись, согласиться на кесарево сечение. Вам не следует соглашаться на необязательную индукцию, если вы не готовы проявить свои волевые качества - возможно, все закончится кесаревым сечением.

Отлучение от церкви Естественных Процессов
Инструкторы деторождения слишком много проповедуют на тему прекрасного опыта естественных родов. Самопроизвольное начало родов -один из критериев для такого рода философов. Но давайте подумаем об этом. Действительно ли вам нужно выбросить все, чему вы научились на занятиях по методам Ламейза или Брэдли? Индукция, правильно выполненная, не выходит за пределы нормального физиологического уровня самопроизвольных родов. Если бы это было не так, как бы вы могли тогда пользоваться техникой дыхания и помощью своего мужа и ассистентки?
Многие врачи, как только ваша собственная родовая деятельность активизируется, уменьшают поступление стимулирующего вещества из капельницы, часто отключая ее совсем. Такое родоразрешение остается естественным, но произошедшим с помощью быстрого старта.

Соответствующее растяжение

Последние две недели беременности дают возможность вашему врачу оценить, насколько быстро вы достигнете неизбежного родоразрешения. Это делается путем проверки шейки во время вагинального осмотра. В течение этого времени врач оценивает, будет ли разумным предлагать индукцию, если имеются какие-либо проблемы с беременностью. Если у вас идеальная беременность, как у Барби и Кена, то вы радостно дождетесь наступления родов, вытолкнете своего ребенка и будете жить со с своим мужем долго и счастливо. Но если вы не Барби, то ваш врач обсудит с вами все «за» и «против» индукции. Кроме того, вам будет предложен метод, называемый «отделение мембран». Ваш врач обсудит, что можно сделать при перенашивании. Вместо еженедельных визитов, вы будете посещать врача два раза в неделю.

Отделение мембран
Все эти осмотры шейки помогают ее созреванию. Биохимические свойства шейки, связанные с мембранами, являются факторами, инициирующими роды. Один из методов, используемых в ходе обычного осмотра, называется «отделение мембран».
Роды - это очень сложное взаимодействие многих факторов, таких как материнские, гормональные и механические. По отдельности они не обязательно вынудят вас рожать, не исключая и отделения мембран. Это осмотр таза, при котором ваш врач ощупывает место внутри шейки, где мембраны («плодный пузырь») прикрепляются к его краю. Действуя исследующим пальцем внутри шейки, он может отделить амниотический мешок от того места, где он прикреплен, что теоретически позволяет связующим молекулам, которые прикрепляют мембраны к внутреннему краю шейки (все на молекулярном уровне, заметьте) высвободиться, а затем превратиться в простогландины, являющиеся мощным стимулятором родовой деятельности.
Вы можете подумать, что - раз - и вы рожаете, мадам! Но на самом деле это так точно не работает. Обычно отделение мембран помогает немного запустить механизм, так, что индукция окажется более эффективной. Повторное отделение может быть произведено перед тем, как начнутся самопроизвольные роды, но тогда никто не узнает, было ли это совпадением или результатом в конечном счете достаточного отделения. В литературе, которой я пользуюсь, говорится, что вы можете ждать родов в течение 3 дней после отделения, но я нахожу эту цифру очень противоречивой.

Когда-то осуждаемое, сегодня отделение мембран делается часто во время родов или при их приближении так, чтобы самопроизвольные роды могли начаться как по волшебству перед тем, как ваш ребенок станет больше, чем нужно. Ваш ребенок будет прибавлять по 200 г или больше в неделю в течение последнего месяца, поэтому различие между 39- и 42-недельным ребенком может составлять от 600 до 800 г, и с этим придется что-то делать во время родов, потому что для вашего таза это много. Кандидатуры на вагинальное рождение после кесарева сечения (ВРПК) могут согласиться на логически обоснованное отделение мембран, считая, что оно менее вмешивающееся, чем кесарево сечение, которого они пытаются избежать. Да, оно вмешивающееся. Но так же, как и антибиотики, вентиляторы, в/в инъекции или что-либо еще, с чем мы сталкиваемся еще со времен знахарства. Это практическое решение, принятое вашим врачом и являющееся частью именно вашего плана по дородовому уходу.
Попирает ли отделение мембран метод Брэдли или идеологию Ламейза? Да, это, определенно неестественно. Но если в результате этого происходят самопроизвольные роды, в ходе которых вы можете применять эти методы, действительно ли это измена? Просто назовите себя последовательницей реформированного метода Брэдли.

Нормальные изменения шейки перед родоразрешением в срок
Если это ваш первый ребенок, ваша шейка утончится перед тем, как растянуться. Если у вас несколько детей, то она сначала растянется, а потом утончится, оставаясь все-таки плотной. Существуют разные степени смешения этих свойств. Я нахожу, что утончение шейки и ее выстилочной ткани по той же оси выхода, что и канал рождения, является для меня лучшим прогнозом неизбежных родов, или того, что индукция, скорее всего, пройдет успешно.

Методы индукции

Обычно есть два пути, чтобы начать индукцию. Старый запасной - это использование питоцина (окситоцина), химического заменителя того, что вырабатывает ваш собственный гипофиз для естественных родов. Преимущество питоцина в том, что у него очень короткий полупериод, и если возникают побочные эффекты, его можно в течение нескольких минут остановить и не впускать в ваш организм.
Простагландин, другое вещество, принимающее участие в активных естественных родах, также широко используется. Его дают либо в виде вагинальных свечей, либо перорально, но проблема в том, что однажды его усвоив, вы подвергаетесь его действию, плохому или хорошему, до тех пор, пока он не перестанет работать. Сейчас он лучше всего используется для приведения в готовность шейки в тех случаях, когда требуется родоразрешение, а шейка к этому не вполне готова. Часто врачи улучшают шейку с помощью свечей с простагландином, затем усиливают роды в/в переходом от простагландина к питоцину. В качестве альтернативы, некоторые используют только простагландин.
В последнее время появилось документальное подтверждение тому, что таблетки простагландина (перорально) используются для усиления родовой деятельности. Я видел хорошие результаты такого подхода, но широкого применения это не получило.
Виды схваток, вызываемых питоцином, обладают тремя качествами: они равномерны, интенсивны и остаются достаточно сильными для того, чтобы направить вектор силы наружу (надавливая головой ребенка на шейку). Схватки от простагландина короче, но значительно сильнее и более неожиданны. Вы даже можете увидеть разницу на мониторе. Разумеется, естественные роды - сложное явление, включающее надлежащую естественную смесь этих двух (и, возможно, других!) веществ.

Почему схватки в отличие от настоящих родов не вызывают изменения шейки?
Вы можете подумать, что равномерные схватки, если они в достаточном количестве, могут сделать что-нибудь, чтобы изменить шейку. Но шейка состоит из волокнистой мышечной ткани, которая обеспечивает эластичность даже при частых приступах ложных схваток. Кроме того, с третьего триместра матка приобретает форму перевернутой урны, мышечные волны сокращений должны быть ритмичны сами по себе, когда все силы складываются в одну общую векторную силу, направленную наружу к шейке. Если векторные силы неупорядоченные, это не более чем вибрирование, возможно, такое же болезненное, как и регулярные схватки.

Невыносимость других видов родов, предшествующих настоящим
Ложных схваток может вообще не быть. Если у вас все идет обычно, вы тем не менее можете испытывать несколько приступов схваток в течение нескольких часов. Только ваша собственная интуиция может определить, ехать ли вам в больницу для осмотра или нет, но ложные тревоги не должны считаться истериками. Как бы точно я ни проводил различия между видами схваток, иногда оно может слегка стереться. Когда сомневаетесь, езжайте в больницу или позвоните вашему врачу. Как акушер, я могу вам сказать, что лучше поднять сотню ложных тревог, чем родить ребенка в машине. Если бы вы мысленно представили себе эту картину, вы без колебаний побежали бы в больницу. Но это мое мнение. Спросите своего врача, как он относится к тому, чтобы беспокоить ее в нерабочее время. Кроме того, спросите, следует ли вам позвонить сначала ей или сразу ехать в больницу. Некоторые врачи хотят разобраться с вами самостоятельно, другие предпочитают, чтобы вас сначала осмотрела больничная медсестра с тем, чтобы они могли оценить схватки, кровяное давление, сердечный ритм плода и т.д., вместо того чтобы полагаться на вашу субъективную оценку происходящего. Разумеется, в рабочее время, прежде всего, звоните в приемную.
Кроме ложных тревог или ложных схваток, существует также подчас очень мучительная скрытая фаза родов. Обычно она может продолжаться от 12 до 24 часов, и вы не верите своим ушам, когда сестра говорит вам, что никаких изменений в шейке нет, и вы можете идти домой. Это известная сцена, когда вы видите, как женщины расхаживают по коридорам больницы, во власти иллюзии, что это поможет превратить схватки в настоящие роды или отменит их скрытую фазу. Результат хождения настолько неопределенный, что я не вижу разницы между такими ходоками и теми, кто просто всюду сует свой нос.
Одна вещь, которая, видимо, помогает, - это гидратация. Это особенно справедливо в случае ложных схваток, и я думаю, что это определенно помогает при скрытой фазе тоже. Несколько стаканов воды сделают больше, чем хождение по всем этим разноцветным полосам на полу больницы.

При скрытой фазе родов я не вижу разницы между теми, кто ходит по коридорам, и теми, кто лежит в постелях. Хождение - это в худшем случае миф, а в лучшем - отвлечение.

Когда делают индукцию?

Философское ответвление провоцированных родов обсуждалось в разделе, посвященном третьему триместру. Здесь уместно поговорить о гайках и болтах.
Провоцирование родов - это любой процесс, начинающий роды до того, как они начнутся самопроизвольно. Это может показаться неестественным, но это полностью законный метод, часто необходимый для того, чтобы довести беременность до счастливого финала, когда медицинские осложнения делают ее продолжение опасным для вас или вашего ребенка.
Необязательная индукция, также не являющаяся естественным способом, чтобы запустить процесс, вполне приемлема, если до срока остается одна неделя, а ваша шейка готова. Ваш врач согласится на индукцию, если шейка отвечает критериям готовности, а вы находитесь "в этом временном интервале.
Что касается вопроса, являются ли провоцированные роды более трудными, чем естественные, то ответ заключается в том, что если индукция (по медицинским показаниям или по личным мотивам) делается при хороших показаниях шкалы Бишопа и в пределах недели до срока родов, роды не должны проходить более напряженно, чем естественные. Действительно, в этих случаях обычно подключается естественный механизм схваток, что позволяет врачу уменьшить подачу лекарства из капельницы или даже совсем ее прекратить. С другой стороны, необязательная индукция при низких показаниях шкалы Бишопа - плохая идея, поскольку очень возможно, что она окажется очень растянутым делом, когда тень кесарева сечения начнет маячить, как только война против законов физики будет проиграна.

« Торопливость нужна при ловле блох».
- Но у меня нет блох.
- А вы их заведите.
(из сериала)

Знаете, какое вмешательство в роды самое частое? Думаю, вы угадали — стимуляция.

Мало того, количество стимулированных родов постоянно растет.

Под «стимуляцией родов» подразумевается два разных понятия:

1. Стимуляция уже начавшихся спонтанно родов — т.е. действия, направленные на усиление родовой деятельности, с целью ускорить продвижение родов и побыстрее их завершить.
   
2. Вызов родов с нуля , когда спонтанной родовой деятельности как таковой еще нет. Более правильно назвать такую стимуляцию индукцией.

Вот о последней и поговорим — о стимуляции, которая индукция.

Причины индукции родов

Немедицинские причины, вроде «хочу родить до нового года», «устала ходить с животом», «мой доктор через неделю уедет» мы, пожалуй, пропустим: вам и так понятно, что не стоит подвергать себя и ребенка рискам, связанным с индукцией родов, просто ради каприза.

С медицинскими причинами все гораздо интереснее.

Давайте для начала перечислим основные состояния, при которых чаще всего будет назначена индукция родов:

• Переношенная беременность (42 недели)
• Преждевременно отошли воды
• Маловодие
• Большой плод
• Диабет беременных
• Повышенное кровяное давление
• Преэклампсия
• Маленький плод
• Все, что угодно, непонятное

Эти причины не только разные по значению и степени риска сами по себе, но и одна и та же причина может быть выражена в большей или меньшей степени.

Маловодие может быть легким или ярко выраженным (кстати, на поздних сроках беременности, близко к родам, некоторое уменьшение количества воды является нормой).

Маленький плод может быть слегка меньше среднего, при этом соответствовать генетической предрасположенности своих родителей (они родились маленькими, они небольшого роста), или может быть явно намного меньше, чем предполагалось, и дополнительные проверки показывают, что есть неполадки с кровотоком или плацентой.

Повышенное давление может быть сразу за границей нормы и подскочило, потому что вы нервничаете на приеме у врача, а может зашкаливать или сопровождаться другими симптомами, и так далее.

Перенашивание — вообще одна из самых спорных причин для индукции родов, но сейчас я не буду вдаваться в подробности.

У меня, в некотором роде стороннего наблюдателя, создалось стойкое ощущение, что индукцию родов у нас принято назначать при любом намеке на одно из этих состояний, вероятно, считая риски, связанные с самой индукцией, не столь серьезными.

Риски индукции:

• Недоношенность (проблемы с дыханием, проблемы с грудным вскармливанием и множество других проблем и рисков от недоношенности)
• Риски от применяемых для стимуляции средств — например, от питоцина (падение пульса ребенка, гиперстимуляция матки, повышенный риск послеродового кровотечения, в редшайших случаях разрыв матки)
• Неудачная индукция — роды так и не вошли в активную фазу, приходится заканчивать с помощью КС, значит, все риски и последствия от КС
• Больше вероятность в необходимости эпидуральной анестезии (а с ней связаны свои риски, о них как-нибудь поговорим отдельно)
• Нарушение тончайшей настройки гормональной системы женщины, вследствие этого — нарушение бондинга, отрицательное влияние на грудное вскармливание и тому подобные тонкие материи, до конца еще не исследованные и находящиеся вне сферы интересов медицинских работников. (Если хотите узнать об этом подробнее, ).

Все было бы хорошо, знай мы наверняка, что этому конкретному ребенку лучше и безопаснее как можно быстрее родиться.

Но, к сожалению, все не так просто, стимуляций назначается все больше и больше, больничные протоколы становятся все жестче и жестче.

Почему это происходит?

Может быть, потому что со стимуляцией все понятно, риски стимуляции ясны, измеримы, и, главное, легко управляемы? Не пошла стимуляция, ребенок плохо переносит питоцин — не страшно, можно перейти к кесареву сечению. Ребенок может оказаться недоношен — не проблема, дозреет в современном хорошо оснащенном отделении для недоношенных, где за ним будут тщательно наблюдать.

А вот риски при перечисленных выше состояниях — кто ж их знает-то, во что все это может превратиться?
Сегодня у тебя лишь слегка повышенное давление, а вдруг завтра это окажется преэклампсией? Гестационный диабет, отрегулированный с помощью диеты? Сахар в порядке, вес в порядке? Так это сегодня, а вдруг завтра что-нибудь изменится? Да и по протоколу положено — есть гестационный диабет — вызываем роды в 38 недель.

Ребенок крупный? Давайте вызывать роды, а то он еще больше вырастет, и придется делать кесарево сечение. Рост самой мамы не всегда принимают во внимание, как и то, что индукция родов сама по себе увеличиеает риск экстренного кесарева сечения, которого, собственно, предполагалось избежать.

Ребенок маловат? Не лучше ли его достать и «доращивать» снаружи, когда этим ростом можно будет управлять, за состоянием наблюдать, и т.д?

А пока ребенок сидит в непрозрачном животе — врачи вынуждены за все отвечать , но ничем не управляют. Вести пристальное непрерывное наблюдение за каждой «подозрительной» беременной не так уж просто. В итоге, индукция родов нередко назначается скорее из-за неопределенности и опасений, что ухудшение состояния может быть упущено, чем по действительной необходимости. Да и на счет юридической ответственности врачей не стоит забывать, не сами ли мы норовим чуть что — в суд подать?

Поэтому, если вы думаете, что в вашем случае не велики и хотите избежать стимуляции, ответственность придется брать на себя.

Но это было лирическое отступление.

А пост этот вообще-то о другом.

Так как стимуляций у нас действительно много, а некоторые из них действительно необходимы, я просто хочу рассказать немного о техничесих подробностях. Чтобы те, кому предстоит стимуляция, просто знали, в чем цель и смысл стимуляции , как она проходит, чего ждать и как себе помогать.

Смысл стимуляции

Смысл и конечная цель стимуляции состоит в завершении беременности, в том, чтобы ребенок оказался снаружи.

Соответственно, стимуляция — дорога в одну сторону. Это значит, что роды состоятся в любом случае, тем или иным путем. Если стимуляция пойдет удачно — ребенок родится вагинально, если нет — ребенок родится путем кесарева сечения.

Успех стимуляции в некоторой степени зависит от готовности организма к родам. (Вообще-то, если бы организм мамы и ребенок были готовы к родам, роды бы уже начались спонтанно, так что любая степень готовности к родам — не полная)

Готовность определяют по состоянию шейки матки при осмотре. Существует даже специальная шкала для оценки готовности к родам — шкала Бишопа. Чем более высокая оценка по этой шкале получается, тем больше шанс на вагинальные роды при стимуляции. Баллы по этой шкале начисляются в зависимости от состояния шейки — оценивают ее сглаженность, ее состояние — твердая или мягкая, ее положение — развернута ли она вперед или еще направлена назад, а также оценивают . Правда, все эти состояния могут меняться весьма быстро и неожиданно, и даже без всяких вмешательств. Или наоборот — схватки могут начаться естественно, но при осмотре шейка еще не будет выглядеть готовой — так что все эти оценки, измерения, предсказания — очень относительны.

Пошаговые цели стимуляции

Заставить организм ни с того ни с сего родить — задача, требующая, последовательного пошагового подхода.

Вот порядок действий:

• Довести шейку матки до некоторого созревания — добиться, чтобы она размягчилась, сгладилась, развернулась вперед, приоткрылась.
• Вызвать схватки — достаточной силы, частоты и продолжительности — обычно речь идет о четырех схватках длинной по минуте каждая в течение десяти минут, проще говоря, схватки частотой 2.5 минуты.
• С помощью этих схваток ввести в активную фазу родов — т.е. в такую фазу, когда шейка постоянно меняется, раскрываясь все больше и больше, примерно на сантиметр в час-полтора. Введение в активную фазу может занять довольно много времени — и сутки, и даже иногда больше. Сама активная фаза будет длиться примерно столько же, сколько в обычных родах.
• Довести роды до конца — если так и не удалось ввести в активные роды, будет выполнено кесарево сечение.

Способы стимуляции

Достичь первой цели — созревания шейки — можно разными способами:

1. Стриппинг — это такая ручная манипуляция с шейкой матки, отделение от нее плодных оболочек. Выполняет ее врач, занимает это несколько секунд, может быть крайне неприятно, а может быть почти незаметно — тут все индивидуально.
   Если шейка очень плотно закрыта, выполнить стриппинг может окзаться невозможным.
   Это, пожалуй самый мягкий способ стимуляции, но он далеко не всегда работает. Смысл стриппинга в том, что в ответ на него организм вырабатывает простагландины, которые способствуют созреванию шейки и иногда началу схваток. Некоторым женщинам на большом сроке беременности стриппинга оказывается достаточно — через некоторое время начинаются схватки и роды могут идти дальше спонтанно. Но так везет не всем.
2. Простагландины — иногда в виде таблетки, иногда в виде геля или вагинальной свечи. Они ускоряют созревание шейки матки и вызывают схватки. Простагландины действуют не сразу, как правило, после их введения надо подождать от восьми часов до суток. Иногда, если в течение суток не подействовало — дают еще одну дозу. В каждом конкретном случае надо отдельно уточнить у врача, когда по его мнению может подействовать введенный препарат.
   Иногда, как и в случае со стриппингом, на простагландинах все вмешательства заканчиваются, и дальше роды идут сами.
3. Баллон — это тонкий гибкий катетер, который вводится в шейку матки, а на его конце пустой баллон, который затем заполняется небольшим количеством воды, и таким образом увеличивается его вес и объем. Баллон своим весом начинает давить на шейку матки изнутри, это провоцирует выброс простагландинов, и ускоряет созревание шейки, как и при использовании простагландинов в виде свечки. Появляются небольшие схватки, шейка начинает приоткрываться, и когда раскрытие достигает сантиметров двух-трех — баллон выпадает наружу. Ждать выпадения баллона можно от нескольких часов до суток. Дальше — как и в предыдущих случаях, индивидуально. Изредка после выпадения баллона схватки продолжаются, усиливаются, и роды идут своим естественным ходом.

После стриппинга вас вполне могут отпустить домой, с баллоном или простагландинами — вам нужно будет находиться в больнице, но вы сможете свободно передвигаться по больничной палате и коридорам в отделении. Каждые несколько часов будет проверяться состояние ребенка при помощи монитора.

Если же после одного из этих мероприятий продолжение банкета не идет своим ходом — наступает следующий этап стимуляции — вызов регулярных схваток.

На этом этапе есть два варианта воздействия на организм роженицы:

1. Протыкание плодного пузыря
2. Внутривенное введение питоцина
   
   Что из этих действий будет сделано в первую очередь — зависит от развития событий. Возможно, что первым будут выпущены воды, что может иногда усилить схватки, и питоцин может не понадобится.
   Возможно, проткнуть воды сразу не получится, и будет введен питоцин, а дальше — по обстоятельствам.

Как только начинают вводить питоцин, роженице приходится постоянно находиться под монитором.

Итак — первые два этапа стимуляции пройдены, обеспечено созревание шейки и регулярные частые схватки.

Каков следующий этап?

Возможно, это произойдет быстро, раскрытие будет увеличиваться — роженица практически сразу войдет в активную стадию родов.

Возможно, придется довольно долго ждать последующих изменений шейки. Получается, схватки есть, а раскрытия — нет. Важно в этой ситуации не отчаиваться. Пока еще никто не стоит над вами с часами — ваши роды еще не считаются активными, вы все еще как бы в латентной фазе, а она, как вы наверняка учили на курсах подготовки к родам, может занять довольно много времени. Вполне вероятно, что под питоцином и без всякого продвижения вы проведете много часов — 8, 10, иногда до суток. Потом в какой-то момент все сдвинется с места и пойдет гораздо быстрее, как в обычных родах, когда они входят в активную фазу.

Последний этап — собственно, рождение ребенка.

Как и в обычных родах, нужно дойти до второй стадии родов — до полного раскрытия и начала потуг — и родить ребенка. Чаще всего все это будет происходить под питоцином, но не обязательно.

Если какой-либо из этих этапов не удалось преодолеть — роды заканчивают при помощи кесарева сечения.

Если в какой-то момент ребенок начинает плохо себя чувствовать, а роды не продвигаются, их заканчивают при помощи кесарева сечения. С тимулированные роды чаще заканчиваются кесаревым сечением, чем роды, начавшиеся спонтанно.

Ну хорошо, с теоретической частью вопроса мы разобрались.

А теперь давайте обсудим, как облегчить этот путь, если уж вам так или иначе необходимо его пройти.

Что делать на практике?

1. Помните — это ваше решение

Для начала, вспомните, что выбор все равно остается за вами — вы можете соглашаться или не соглашаться на индукцию родов.

Чтобы легче было решить, узнайте все подробности вашего состояния, на основании которого вам предлагают индукцию. Убедитесь, что вам сделали все необходимые дополнительные проверки и анализы, чтобы подтвердить ваше состояние.

Воспользуйтесь правом на информированное согласие и получите ответы на следующие вопросы:

• По какой причине мне необходима стимуляция?
• В чем преимущества для меня и для моего ребенка?
• Каковы риски для меня и для моего ребенка?
• Есть ли какие-то другие варианты?
• Можно ли подождать с этим вмешательством?
• Что будет, если вообще не делать?

2. Подготовьтесь морально

• Учтите, что все это может занять много времени. Но это вовсе не значит, что ВСЕ это время процесс будет неприятным или болезненным.
• Будьте готовы к тому, что развитие событий может быть непредсказуемым. Процесс может пойти быстро и легко, а может, приведет к родам путем кесарева сечения.
• Возможно, вы мечтали не о таких родах, но и этот путь ведет к той же цели, помните об этом. Вы сделали осознанный выбор в силу каких-то обстоятельств, при которых этот выбор видится вам наилучшим.
• Сохраняйте положительный настрой!

3. Узнайте все технические подробности

• Как в вашем конкретном случае будет проводиться стимуляция родов?
• С чего начнут?
• Сколько времени может занять каждый этап?
• Насколько ваш организм готов к родам в данный момент, каковы конкретные показатели — сглаживание шейки, ее расположение, консистенция, раскрытие и т.д.

4. Заручитесь хорошей поддержкой

• Так же, как и в обычных родах, вам понадобится поддержка.
• Обеспечьте себе дополнительных помощников — в полне вероятно, вы проведете в больнице гораздо больше времени, чем было бы при родах, которые начались спонтанно. Учтите это, чтобы рассчитать силы и возможности ваших помощников. На этапах ожидания вы можете воспользоваться поддержкой тех близких, которые не должны были бы по плану присутствовать на родах. Например, сначала можно поехать в больницу с отцом ребенка, затем, когда все информационные и технические вопросы будут решены и станет более-менее понятно, что за чем последует, можно отпустить его отдыхать домой, а с вами попросите побыть маму, сестру, подругу. Когда процесс станит более активным — снова можно позвать мужа.
• «Тяжелую артиллерию» (например, дулу, если она входит в ваш план) лучше оставить на потом, когда вы уже будете в родильной комнате и процесс будет активным настолько, что вам уже понадобится помощь, а не только присутствие рядом близкого. Спросите у вашей дулы, когда вы должны ей позвонить. Я, например, обычно прошу держать меня в курсе всего процесса, чтобы найти самый подходящий момент, когда мне стоит присоединиться. А затем, в зависимости от ситуации, я приезжаю и мы все вместе решаем, стоит ли партнеру роженицы пойти еще раз отдохнуть.

5. Берегите силы на начальном этапе

• Сохраняйте положительный настрой! (Да-да, я повторяюсь намеренно). И спокойствие!
• Положите часы далеко на дно сумки — вы теперь никуда не торопитесь! Пока вас примут, пока переведут в нужную палату, пока начнут как-то воздействовать на ваш организм, пока первые примененные средства начнут действовать — все это может занять много часов, расслабьтесь, время теперь не имеет значения, вам не надо торопиться на работу.
• Займите себя всякой приятной и полезной деятельностью: читайте, смотрите кино, ешьте, болтайте с сопровождающим, гуляйте, отдыхайте. Ходьба и движение могут способствовать продвижению, но берегите силы — не доводите себя до усталости! Чередуйте активность с отдыхом.
• Когда начнутся первые схватки — облегчите себе жизнь сиденьем на мяче, движением, но не слишком утомляйтесь. Пока возможно — обязательно отдыхайте, поспите. Если схватки отвлекают и мешают заснуть — можно приложить к животу или пояснице теплую грелку.
• Ведите себя так, как если бы вы дома ждали родов и находились бы на стадии предвестников или на латентной фазе — не ждите, что «вот-вот начнется», просто оставайтесь в потоке, живите «здесь и сейчас».

«Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды,

является одним из наиболее драматических путей вмешательства

в естественный ход развития беременности и родов»

Мэррей Энкина 1999г.

Введение

В современном акушерстве важное место отводится искусственному родовозбуждению. При беременности высокого риска акушеры вынуждены по определенным показаниям со стороны матери или плода возбуждать родовую деятельность, чаще всего досрочно, - это индуцированные роды.

Индукция родов это искусственное инициирование начала родовой деятельности, как при доношенной, так и при недоношенной и переношенной беременности. Соответственно, индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.

В последние 10 лет частота индуцированных родов значительно возросла и составляет в среднем и в США, и в России 13 - 20%, от общего количества родов (Чернуха Е.А., 1999). Основными причинами являются: внедрение новых технологий в диагностике фетоплацентарной недостаточности и возможность мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода; появление новых лекарственных препаратов, способных ускорить созревание внутриутробного плода; широкое распространение новых современных средств, способных ускорить подготовку организма беременной женщины к родам, а так же провести родовозбуждение и родостимуляцию;

Чем выше уровень внедрения новых технологий в клинике, тем чаще врачи используют метод индукции родовой деятельности. В современном акушерстве явно прослеживается переход от «естественной» - выжидательной тактике ведения родов к более динамичной – «активной», позволяющей контролировать все аспекты в процессе родовой деятельности.

В некоторых клиниках индуцированные (программированные) роды проводятся при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейки матки, в удобном для медицинского персонала и матери время. Мы против индуцированных родов в «удобное время» и считаем, что при такой тактике искусственно увеличивается количество патологических родов, оперативных родоразрешений и ухудшаются их исходы.

Показаниями для индукции родовой деятельности являются :

• Переношенная беременность или беременность, имеющая тенденцию к переношенности (свыше 41 недели).
• Осложненная беременность, требующая родоразрешения (гестозы).
• Экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая гипертензия), при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.
• Страдания внутриутробного плода (значительная задержка внутриутробного развития плода, настораживающие данные о состоянии плода по КТГ) могут служить показаниями к индукции родовой деятельности.
• Антифосфолипидный синдром.
• Подозреваемый или установленный диагноз хорионамнионит.
• Гибель внутриутробного плода. Анэнцефалия и другие аномалии развития, несовместимые с жизнью.
• Резус-конфликтная беременность.
• Другие, более редкие причины.

Противопоказания: противопоказаниями для индукции родов являются те же, что и для влагалищного родоразрешения. Примерами могут служить рубцовые деформации родовых путей, предлежание плаценты, поперечное положение плода и т.д.

Условия: перед началом индукции должны быть четко определены и проанализированы:

• Показания и противопоказания.
• Срок беременности.
• Зрелость шейки матки (оценка по шкале Бишопа).
• Размеры таза и размеры плода. Предлежащая часть плода.
• Целостность плодных оболочек (интактные или вскрывшиеся).
• Состояние внутриутробного плода, данным инструментальных методов исследования.

Обязательным условием является письменное согласие пациентки на индукцию родов. Более того, пациентке должны быть доступно объяснены причины индукции родов и возможные осложнения проводимой процедуры.

Оценка состояния шейки матки.

Индукция родов подразумевает готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой шейки матки.

Зрелость шейки матки определяется по специальной шкале, учитывается выраженность четырех признаков: консистенция шейки матки, ее длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0-2 баллов (0-2 – шейка незрелая, 3-4 – недостаточно зрелая (созревающая). 5-6 - зрелая).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Признаки
Консистенция шейки матки		Размягчена, но в области внутреннего зева плотная
Длина шейки матки	Более 2 см		Меньше 1 см сглажена
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт. Проникает кончик пальца	Канал пропускает один палец. Но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца. При сглаженной шейки больше 2 см
Положение шейки			Срединное

Оценка степени зрелости шейки матки является субъективной и во многом зависит от квалификации и клинического опыта врача, и разные специалисты могут дать различные заключения относительно состояния шейки, несмотря на достаточно четкие критерии оценки.

«Незрелая шейка » не готова к индукции родов и не способна к адекватному растяжению и раскрытию в ответ на сокращения матки. Индукция родов на фоне незрелой шейки матки является частой причиной неудач - затяжные и изнурительные роды, высокая частота кесаревых сечений, осложнения связанные с длительным безводным периодом, страданием внутриутробного плода и т.д.

Проведение индукции родов на фоне «незрелой шейки матки» возможно при антенатальной гибели плода или наличия врожденных пороков развития несовместимых с жизнью.

Ускорение созревания шейки матки .

ускорение созревания шейки матки для индукции родов является ответственной процедурой, и результат нередко зависит от применяемого способа.

В настоящее время наиболее часто используются следующие методы:

• гель содержащий простагландин ПГЕ 2

а) внутрицервикальный гель ПГЕ 2

б) внутривлагалищный гель ПГЕ 2

• вставки с дозированным введением простагландина ПГЕ 2
• мизопростол
• механические методы

Ряд исследований утверждают, что стероидные гормоны активизируют процессы созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия. В других исследованиях доказательств участия стероидных гормонов в этих процессах не получено. В нашей клинике для подготовки шейки матки к родам эстрогены не используются.

В подавляющем большинстве случаев, индуцированные роды проводятся с целью получения живого и здорового ребенка, и прогноз благоприятного течения родов во многом или в основном определяется зрелостью шейки матки перед индукцией.

Простагландины.

Простагландины используются как для созревания шейки матки, так и для индукции маточных сокращений. Международное название препарата ПГЕ 1 – мизопростол, ПГЕ2- динопростон, ПГЕ2 альфа - динопростон. При этом небольшие дозы простагландинов обычно успешно вызывают созревание шейки матки, но являются недостаточными для индукции родов. Это связано с влиянием препаратов на соединительную ткань шейки, а не на маточные сокращения. Наибольшее распространение получили.

• внутрицервикальный гель ПГЕ 2 (динопростон – Препидил гель – 0,5мг)
• внутривлагалищный гель ПГЕ 2 (динопростон – Простин Е2-1 и 2 мг)

Эти препараты предназначены для ускорения созревания шейки матки.

Большинство исследователей считают, что не существуют достаточно данных, чтобы сделать окончательное заключение о преимуществе одного из этих методов.

Динопростон - Препидил гель (эндоцервикальный гель)

Динопростон (ПГЕ 2) при эндоцервикальном применении способствует прединдукционному размягчению шейки матки (созреванию) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции. Специфический механизм действия до конца не выяснен. В клинических испытаниях было показано, что динопростон увеличивает кровоснабжение шейки матки подобно тому, как это происходит в начальном периоде спонтанных родов. Эти данные дают серьезные основания полагать, что эндоцервикальное введение динопростона оказывает влияние на гемодиномину в шейке матке, что приводит к ее созреванию.

После эндоцервикального введения (в дозе 0,5 мг/гель) концентрация динопростона в плазме крови достигает максимума через 30-45 минут, после чего быстро снижается до исходного уровня, независимо от уровня маточной активности. При парентеральном введении период полу-жизни динопростона составляет менее 1 минуты.

Препидил – гель в концентрации 0,5 мг/3г вводится в цервикальный канал и эффективно вызывает размягчение и раскрытие шейки матки при доношенной или почти доношенной беременности. Кроме того, применение Препидила (как указано выше) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции повышает и общую эффективность индукции.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндоцервикального введения ПГЕ 2 является Препидил гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 (3г), в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Препидил гель зарегистрирован в Казахстане и разрешен для применения.

Препидил гель применяют для подготовки шейки матки при отсутствии биологической готовности организма к родам («незрелая» шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения влагалищным путем.

Противопоказаниями для применения препарата являются:

• наличие рубца на матке;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• выраженные признаки гипоксии плода;
• узкий таз;
• нарушение целостности плодных оболочек;
• начавшиеся роды;
• повышенное внутриглазное давление;
• астма;
• другие.

Препидил гель применяют только в стационаре при следующих условиях:

• «незрелая» или недостаточно зрелая шейка матки;
• целый плодный пузырь;
• отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2-8 ?С, то перед применением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.

Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. В стерильных условиях извлекают из упаковки катетер и одевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используется катетер 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер 10 мм, надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.

В положении беременной на спине, под контролем зеркал, наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер, вводят все содержимое шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое–то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентку оставляют в положении лежа в течение 30 минут. Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, но не исключается развитие спонтанной родовой деятельности.

При необходимости введение Препидила гель можно повторить, но не раньше, чем через 6 часов. Количество повторений может быть до трех раз.

Каждые 3 часа оценивается состояние шейки матки, обязательное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и частотой дыхания.

После достижения достаточной степени «зрелости» и открытия шейки матки не менее чем на 4 см производят амниотомию

Родовозбуждение окситоцином можно начинать не ранее чем через 6 часов от момента применения Препидил геля. Как правило, после применения Препидил геля в первые 3 часа более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки происходит укорочение и размягчение шейки с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент. Шейка матки располагается по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) «зрелая» шейка отмечается еще у 30%. Таким образом, через 6 часов от момента введения Препидил геля более чем у 80% пациенток отмечается «зрелая» шейка матки, а в среднем через 9-10 часов развивается спонтанная родовая деятельность. При отсутствии результата в течение 6 часов, если шейка матки остается «незрелой», то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 часов 1,5 мг динопростона (7,5 мл.)

При дородовом излитии вод использование Препидил геля не эффективно и роды ведутся соответственно акушерской ситуации.

Хорошим результатом считается достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки в течение 12 часов и начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения препарата.

После применения Препидил геля сократительная деятельность матки носит физиологический характер, схватки координированные, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также отсутствуют признаки страдания внутриутробного плода.

Тем не менее могут, наблюдаться признаки гиперстимуляции матки, в таких случаях рекомендуется использование спазмолитиков и В-адреномиметиков. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание.

Динопростон-Простин Е 2

(вагинальный гель)

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение ПГЕ 2. Высокоэффективным средством является препарат Простин Е 2 вагинальный гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл) содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

Для индукции родов при доношенной или почти доношенной беременности начальную дозу геля Простин Е 2 составляющею 1 г, следует ввести в задний свод влагалища, осторожно выдавливая все содержимое шприца.

При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля Простин Е 2 составляющюю 1 или 2 мг:

• 2 мг в случае полного отсутствия эффекта после введения первой дозы;
• 1 мг для усиления уже достигнутого эффекта после введения первой дозы.

Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за соматических заболеваний или акушерских осложнений.

Условия и противопоказания для использования Простин Е 2 вагинального геля, а также контрольные мероприятия при наблюдении за пациенткой аналогичны таковым при использовании Препидил геля.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании Препидил геля, за исключением того, что данный препарат не используют для введения в цервикальный канал.

Препарат вводится при помощи шприца, в положении пациентки на спине, в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал. Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут.

Следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной способности матки.

Целью введения Простина Е 2 является инициирование начала родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной «зрелости».

В процессе последующего наблюдения и ведения беременных требуется соблюдение следующих принципов.

• каждые 3 часа после введения Простина Е 2 вагинального геля оценивается состояние шейки матки;
• если раскрытие шейки происходит менее чем на 3 см за 6 часов после введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно;
• гель вводят повторно в дозе 1.0 или 2,0 мг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза – 3 мг; препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или 2 мг, если отсутствует эффект от первой дозы;
• если происходит спонтанное вскрытие водных оболочек до истечения 6 часов от момента последнего введения геля, препарат более не вводят;
• в том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее, чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, не ранее, чем через 6 часов после введения геля;
• при необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля;
• в процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки. Контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания пациентки.

При использовании Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля более чем в два раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имело место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличения частоты сердцебиения и дыхания у пациенток. Использование Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Следует подчеркнуть, что применение ПГЕ 2 в виде геля эндоцервикально и вагинально в рекомендуемых дозах в значительной меньшей степени способствует возникновению отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точек зрения), характерных для других лекарственных форм, в которых применяются простагландины.

Контролируемое введение простагландина.

Вставка (инсерт) с контролируемым высвобождением простагландина Е2 (динопростон) широко используется в Европе (Propess) и в США и Канаде (Cervidil). В Соединенных Штатах метод был одобрен для применения в 1995 году, в Канаде в 1998 году.

Вставка с контролируемым высвобождением лекарственного препарата состоит из полимерного основания, содержащего 10 мг динопростона с полиэстеровой лентой, служащей для удаления вставки. Из депо высвобождается ПГЕ 2 со скоростью 0,3 мг в час в течение 12 часов.

Вставку вводят в задний свод влагалища и удаляют с началом схваток, спонтанным разрывом оболочек, появлением чрезмерной родовой деятельности или по истечении 12 часов.

Теоретические преимущества этого препарата включают: возможность его введения без использования зеркала, медленное, непрерывное и длительное выделение простагландина, необходимость только одной дозы препарата, возможность использования окситоцина уже через 30 минут после удаления вставки, возможность удаления вставки, если возникает необходимость (например, при избыточной сократительной деятельности матки).

В инструкции к препарату указывается, что он не должен использоваться после разрыва плодных оболочек.

При сравнении эффективности препарата доказано, что препарат высоко эффективен для ускорения созревании шейки матки, однако наблюдается повышенная частота избыточной сократительной активности матки. Во многих исследованиях вставка сравнивается с внутрицервикальным введением геля. Результаты различались в зависимости от используемой схемы дозирования. При сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в соответствии с рекомендациями производителя наблюдалась более высокая частота избыточной маточной активности при контролируемом высвобождении простогландина, но меньшая потребность в окситоцине. При использовании контролируемого высвобождения простагландина наблюдался более низкий уровень родоразрешения в течение 12 часов, при сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в сочетании с немедленной инфузией окситоцина. При сравнении с мизопростолом при контролируемом высвобождении простагландина имелась более низкая частота влагалищного родоразрешения в течение 12 часов и более высокая частота использования окситоцина. Промежуток времени от начала индукции родов до момента родов был короче при использовании контролируемого высвобождения простогландина по сравнению с плацебо или внутрицервикальным введением динопростона (среднее значение различия в 5,4 часа), но продолжительнее, чем при использовании внутрицервикального динопростона в сочетании с немедленным введением окситоцина (среднее значение различия 13,3 часа). Хотя не было найдено различий в материнской заболеваемости (например, в частоте кесаревых сечений) или осложненных исходов для новорожденных, размер групп в этих исследованиях недостаточно адекватен для оценки этих результатов.

Рандомизированные исследования не указывают на какое-либо увеличение частоты неблагоприятных исходов для плода (таких как оценка, по шкале Апгар менее 7 на 1-ой и 5-ой минутах, pH менее 7,2, лечение в палате интенсивной терапии), однако количество новорожденных в этих исследованиях также недостаточно велико, чтобы исключить такую вероятность. Не было также получено данных и за то, что имеет место увеличение числа побочных эффектов со стороны матери, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка или послеродовые кровотечения, но опять же количество женщин в исследованиях сравнительно не велико. Производитель сообщает о том, что при применении вставки с контролируемым высвобождением простогландина у 2000 женщин, не получено данных, указывающих на возможность увеличения риска восходящей инфекции в связи с наличием ленты, служащей для удаления вставки. Гиперстимуляция в сочетании с настораживающим типом КТГ отмечено у 2,8% женщин. Гиперстимуляция без нарушения характера сердцебиений плода – у 4,7%.

В инструкции к препарату указывается, что после введения вставки пациентка должна в течение 2 часов лежать на спине, затем может быть отпущена для амбулаторного наблюдения. Несмотря на «контролируемое» высвобождение простогландина и наличие ленты для удаления вставки, сообщаются о случаях гиперстимуляции матки, которое происходит в промежутке от 0,4 до 12 часов после введения. В большинстве случаях гиперстимуляция заканчивается после удаления вставки, но в некоторых случаях требуется введение спазмолитиков. Описан случай выполнения кесарево сечения по поводу страдания сердцебиения у внутриутробного плода как следствие гиперстимуляции. Американское общество акушеров- гинекологов рекомендует постоянный контроль за сердцебиением плода и тонусом матки во время, пока во влагалище находится вставка, и в течение еще 15 минут после этого.

Мизопростол.

Мизопростол – это недорогой синтетический аналог простагландина Е1, который используется с целью профилактики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и связанных с применением нестероидных анальгетиков.

В настоящее время набран определенный опыт и большое количество литературных данных об использовании мизопростола для ускорения созревания шейки матки и индукции родов. Тем не менее, мизопростол не был одобрен для индукции родов в Канаде и США, в связи с чем компания Searle (Сёрл), которая производит препарат Cytotec (Сайтотек) не рекомендует использование препарата с целью индукции родов.

Имеющийся у нас клинический опыт позволяет рекомендовать следующие показания и противопоказания к использованию Сайтотека для индукции родов.

Показания:

1. подготовка («созревание») шейки матки к индукции родов.
2. индукция родов, в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод.

Противопоказания:

Противопоказаниями являются те же, что и для родовозбуждения другими способами.

Как для подготовки шейки, так и для индукции родов препарат вводится в положении беременной на спине, во время обычного вагинального исследования. Необходимо следить, чтобы препарат вводился как можно глубже в задний свод влагалища. В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение за пациенткой. Оценить эффект по сократительной активности матки и состоянию шейки матки необходимо через 6 часов. В это время следует следить за пульсом, артериальным давлением и дыханием беременной.

Для (подготовки) «созревания» шейки матки препарат вводится в задний свод влагалища по 1/4 часть таблетки (50 мкг) 1 раз в сутки, в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков (но – шпа 4.0).

Для индукции родов при «зрелой» шейке матки вводят в задний свод влагалища 1/4 часть таблетки (50мкг), так же возможно в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков. При открытии шейки матки не менее 4 см производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 4 см и более), однако не ранее, чем через 6 часов от момента применения мизопростола.

Как правило, после применения мизопростола в первые 3 часа у большинства пациенток отмечается изменения состояния шейки матки, происходит ее укорочение до 1,0-0,5 см, размягчение шейки и исчезновение внутреннего валика, при этом, из шейки отмечается плавный переход области внутреннего зева в нижний сегмент. Появляются остальные признаки зрелости шейки матки.

В первые 12 часов отмечаются «зрелость» шейки матки у большинства пациенток и у большей части из них развивается спонтанная родовая деятельность.

Если в течение первых 6 часов шейка матки остается «не зрелой» мизопростол в той же дозировке (50мкг) можно повторить. Максимально допустимая доза в течение 24 часов составляет 200 мкг, т.е. одна таблетка в сутки.

Препарат может быть использован при дородовом или раннем излитии околоплодных вод, что выгодно отличает его от предыдущих.

Хорошим эффектом можно считать, что при использовании мизопростола – 50 мкг (в минимальной дозе), достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки происходит в течение 12 часов, а начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения.

Сократительная деятельность матки обычно носит правильный характер, но в сравнении с Препидилом гель, мизопростол чаще приводит к гиперактивности сократительной деятельности матки, а также признаков нарушений со стороны плода.

При появлении чрезмерной активности матки препарат из влагалища легко удаляется, что приводит в ближайшие 5-7 минут к снижению сократительной активности матки. При необходимости можно использовать спазмолитики или В-адреномиметики.

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки мизопростол рекомендуется в дозе 50-100 мкг интравагинально. Для предотвращения выпадения таблетки из заднего свода влагалища пациентки рекомендуется лежать на спине в течение 1 часа. Введение препарата в цервикальный канал или за цервикальным каналом оказывает более активное действие и приводит к увеличению частоты гиперстимуляции матки.

При использовании мизопростола с целью индукции родов необходимо строгое соблюдение следующих правил:

1. Каждые 3 часа после введения оценивается акушерская ситуация, в том числе темп раскрытия шейки матки.
2. Препарат вводиться повторно в дозе 50 мкг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза в сутки) максимальная суммарная доза не должна превышать 200 мкг: препарат в дозе 50 мкг вводиться повторно, если имеется недостаточность сократительной активности матки и 100 мкг, если отсутствует эффект от первой дозы.
3. Препарат может быть использован после излития околоплодных вод;
4. Использование окситоцина обычно не требуется.
5. При чрезмерной родовой деятельности препарат из влагалища удаляется так же, как и был введен – рукой акушерки.
6. Обязательный контроль за состоянием сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Положительные дополнительные стороны мизопростола являются его значительная дешевизна и простота его хранения. А так же его основные клинические эффекты, характерные для всех простагландинов группы Е:

1. Невыраженное снижение системного артериального давления;

2. Непосредственное расширение мелких артерий в различных органах;

3. Ингибируется действие прессорных гормонов;

4. Улучшается кровоснабжение головного мозга, почек печени, конечностей;

5. Повышается гломерулярная фильтрация, клиренс креатинина;

6. Уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и увеличивается их экскреция;

7. Снижается исходно повышенная способность тромбоцитов к агрегации;

8. Улучшается микроциркуляция;

9. Увеличивается оксигенация крови;

10. Происходит рассасывание свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшается количество геморрагий в сетчатке глаза.

Механические методы.

Имеющиеся механические методы ускорения «созревания» шейки матки, включающие использование катетера Фолей, натуральные дилятаторы (ламинарий) и синтетические дилятаторы. Механизмы действия механических методов включают дилятацию шейки через механическое давление и повышение продукции простагландинов. Преимущества заключается в простоте использования, возможной обратимостью. Снижение определенных побочных эффектов, также как избыточная активность матки, а также их низкая стоимость.

Катетер Фолей .

В стерильных условиях катетер Фолей № 18 вводиться внутрицервикально и раздувается при помощи введения 30-60 мл стерильного раствора. Катер оставляют на месте до его самостоятельного выпадения или до истечения 24 часов. Некоторые авторы предлагают применять прикрепление его при помощи ленты к внутренней поверхности бедра или вводить стерильный физиологический раствор через катетер экстраамниотический. Было также предложено использовать устройство с двумя болонами.

Противопоказаниями для использования катетера Фолея являются: низкое расположение плаценты, дородовое кровотечение, разрыв плодных оболочек, цервицит и др.

Окситоцин.

Внутривенное введение окситоцина для индукции родов стало широко применяться с 1950-х годов. Препарат имеет период полураспада 5-12 минут, время нахождения в плазме крови 40 минут и устойчивую маточную активность 30 минут.

Режим внутривенного введения окситоцина общеизвестен. При дробном введении препарата небольшими дозами необходимо строго соблюдать интервал в 30 минут.

Использование окситоцина с целью индукции родов приводит к достоверному увеличению гиперстимуляции матки.

При появлении избыточной маточной активности необходимо сразу же уменьшить скорость инфузии окситоцина и наблюдать за состоянием маточной активности. В дальнейшем решение принимается по акушерской ситуации.

Считается избыточная маточная активность при наличии 5 и более сокращений за 10 минут или длительность сокращения длиться 120 секунд.

Обведение оболочек.

Обведение оболочек – это простая процедура, при которой во время влагалищного исследования палец вводится в цервикальный канал и затем перемещается по кругу, отделяя оболочки от нижнего маточного сегмента. В настоящее время эта процедура выполняется многими акушерами. Считается, что оно повышает местную выработку и выделение из децидуальной ткани и оболочек простагландина F2 , таким образом приводя к развитию схваток.

Заключение.

А. Ускорение «созревание» шейки матки.

Без показаний не следует прибегать к ускоренному «созреванию» шейки матки. Все вышеописанные и в целом существующие методы не действуют исключительно на шейку. Все они усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

В каждом конкретном случае необходимо взвесить все «за» и «против» перед принятием решения. Если принимается решение проводить ускоренное «созревание» шейки, то важное значение имеет какой метод будет использован. Применяемый метод должен не только ускорить готовность шейки, но и обеспечить спонтанный пуск механизма родов. При этом должны быть сведены к минимуму неудобства и дискомфорт для матери.

В большей степени указанным требованиям соответствуют простагландины. Использование препаратов данной группы снижает вероятность неудачной индукции, затянувшихся родов и повышает частоту благополучного родоразрешения.

Энтеральное введение простагландинов малоэффективно. Введение препарата за внутренней зев может стать причиной гиперстимуляции матки и требует строгое мониторинговое наблюдение за жениной и внутриутробным плодом.

Адекватным является вагинальное и эндоцервикальное введение простагландинов в виде геля. Оба эти пути введения являются одинаково эффективными.

Из имеющихся технологий, доступные практическому врачу акушеру – гинекологу более эффективными являются

• Препидил гель (ПГЕ 2)
• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Б. Индукция родов.

Принятие решения об индукции родовой деятельности должно быть хорошо обосновано, должны быть четко определены показания и условия. Использование индукции родов возможно только в условиях где, имеется контроль за состоянием матери и внутриутробного плода. Нельзя проводить индукцию родов, если шейка матки является недостаточно «зрелой».

Использование амниотомии эффективно только в активную фазу раскрытия шейки матки, и мало эффективно при раскрытия маточного зева до 4см. Применение окситоцина в настоящее время считается более трудоемкой и менее эффективной технологией в сравнении с простагландинами, так как сопровождается высоким уровнем осложнений и неудач.

Простагландины более предпочтительны из-за низкого уровня осложнений и достаточно высокого процента влагалищных родоразрешений, и низкой частотой оперативных.

Лучшими препаратами в настоящее время являются:

• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Индукция родов (индукция родовой деятельности) - это применение лекарственных препаратов или других методов, чтобы спровоцировать начало родовой деятельности. Врач может порекомендовать индукцию, если у женщины имеются медицинские проблемы, которые могут нанести вред ей или ее ребенку, или если беременность длится дольше, чем 42 недели (истинно переношенная беременность). Для некоторых женщин индукция является лучшим способом сохранить здоровье маме и ребенку.
Серьезным минусом индукции является то, что она проводится чаще всего раньше срока, когда ребенок будет считаться доношенным, а это впоследствии может вызвать проблемы у ребенка.

Если ваша беременность протекает нормально, то лучше дождаться естественного начала родовой деятельности. Если ваш врач настаивает на стимуляции родов, поговорите с ним о возможности подождать до 39 недель, чтобы провести индуцирование без вреда для ребенка. Это ожидание дает возможность легким и мозгу вашего ребенка полностью доразвиваться, чтобы нормально функционировать после его рождения.

Если же беременность имеет осложнения, или у матери (плода) появились серьезные проблемы со здоровьем, то индуцирование проводят безотлагательно, даже если роды будут преждевременными.

Показания для индукции родов

Стимуляция родов требуется для того, чтобы обеспечить безопасность роженице и ребенку, когда их здоровью что-то сильно угрожает.

Вот основные медицинские причины для стимулирования родовой деятельности:

• беременность переношенная, т.е. длится дольше 42 недель. После 42 недели плацента обычно перестает работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать ребенка всем необходимым;
• плацента отделяется от матки (отслойка плаценты);
• инфекция в матке;
• высокое кровяное давление, вызванное беременностью (преэклампсия, гестационная гипертензия);
• отхождение (подтекание) околоплодных вод до начала схваток;
• ухудшение проблем со здоровьем матери, таких как диабет, которые могут нанести вред ей или ее ребенку;
• проблемы с внутриутробным ростом плода;
• наличие изоиммунизации (Rh-заболеваний) - несовместимость резус-факторов и крови матери и плода.

Роды могут быть индуцированы только по медицинским причинам! Если беременность здоровая, то женщине нужно дождаться самостоятельного начала родов, без стимуляции.

Методы индукции родов

Врач может воспользоваться одним (или сразу несколькими) из следующих методов для стимулирования родов:

1. Ручное отделение амниотического пузыря от стенки матки.

Во время этой процедуры врач аккуратно вводит палец в перчатке через шейку матки и отделяет амниотический мешок от матки. Вы можете после этого почувствовать спазмы или заметить кровянистые выделения.

Эта процедура обычно делается во время гинекологического осмотра в кабинете гинеколога, поскольку она не вызывает резкого начала родов. Отделение пузыря призвано ускорить начало естественных родов.

2. Созревание шейки матки (дилатация).

Врач применяет лекарство для смягчения и истончения шейки матки. Лекарство может быть в виде таблеток для приема внутрь, а может быть в виде геля или суппозиторий, которые вводятся во влагалище. Такие лекарства содержат простагландины, которые ускоряют созревание и раскрытие шейки матки.

Также часто используются стержни из ламинарий (морских водорослей), которые вводятся в шейку матки. Они впитываю влагу их окружающих тканей, из-за чего набухают и раскрывают шейку матки.

Все процедуры по созреванию шейки матки проводятся только в больнице, а женщина и ребенок находятся под постоянным мониторингом.

3. Введение лекарств для стимуляции схваток.

Чаще всего для этого используют «Окситоцин» - гормон, отвечающий за начало схваток. Стимуляция окситоцином проводится только в роддоме! Окситоцин может вызвать очень сильные и болезненные схватки, поэтому бороться с болью от схваток естественными методами под силу не каждой женщине! Уточните у врача, можно ли вам прибегнуть к спинальной или эпидуральной анестезии в родах.

Учитывайте также, что окситоцин сильно влияет на желудок, поэтому перед стимуляцией можно есть только суп или желе.

4. Вскрытие (прокол) плодного пузыря (амниотомия).

Врач при помощи небольшого инструмента, который выглядит как спица с крючком на конце, делает прокол в амниотической оболочке, вследствие чего отходят околоплодные воды. Данная процедура, как правило, безболезненна, и женщина чувствует только излияние теплой жидкости.

Проводится амниотомия только тогда, когда голова ребенка опустилась довольно низко, а шейка матки истончилась и частично раскрылась. Врач обязательно должен исследовать околоплодные воды на наличие в них мекония (первого кала ребенка). После амниотомии сердцебиение плода должно непрерывно контролироваться.

Индукция родов может занять от нескольких часов до 2 - 3 дней. Промежуток времени зависит от реакции организма на стимуляцию. Однако, если у вас первая беременность и ее срок меньше 37 недель, то стимулирование родов может затянуться и на дольше.

Осложнения индукции родов

Основные осложнения, которые могут возникнуть в результате индуцирования родовой деятельности, включают в себя:

1. Слишком раннее рождение ребенка из-за неправильно расчета срока беременности. Иногда трудно точно определить, когда женщина забеременела. Если у вас запланирована индукция, а дата родов определена с погрешностью на 1 - 2 недели, то ребенок может родиться сильно недоношенным.

Поэтому, если индукция необходима по медицинским причинам, попросите вашего врача подождать до 39 недели, чтобы мозг и легкие ребенка смогли до конца развиться.

2. Окситоцин может вызвать очень сильные родовые схватки и снизить частоту сердечных сокращений малыша. Медицинские работники должны тщательно контролировать ЧСС ребенка при стимуляции родов окситоцином. В случае необходимости врач может уменьшить дозу вводимого вам окситоцина. Это приведет к уменьшению интенсивности и частоты схваток и поможет поддерживать пульс ребенка на безопасном значении.

3. Роженица и ребенок подвергаются высокому риску инфицирования, если роды не начинаются через короткое время после вскрытия плодного пузыря. Амниотическая жидкость защищает ребенка и матку от инфекции, но как только отошли воды, микробы и бактерии легко проникают в полость матки и могут заразить вас и вашего ребенка.

4. Могут появиться проблемы с пуповиной. Например, если амниотическая оболочка нарушена, пуповина может выскользнуть во влагалище до того, как родится ребенок. Это часто происходит, когда ребенок находится в ножном предлежании, или если голова ребенка по-прежнему находится высоко в матке. Также пуповина может передавиться, из-за чего ребенок будет испытывать недостаток кислорода (гипоксия) и питательных веществ. Эти проблемы могут быть серьезными для вашего ребенка.

5. Иногда индукция не срабатывает, и вы вынуждены будете иметь кесарево сечение. Как известно, КС имеет ряд осложнений и восстановление после него занимает больше времени, чем при вагинальных родах.

6. У вас может быть разрыв матки. Разрыв или перфорация матки представляет собой нарушение целостности стенки матки. Это может привести к серьезному кровотечению. Если у вас было кесарево сечение в предыдущей беременности, вы имеете высокий риск разрыва матки из-за шрама на матке в месте разреза от кесарева. Разрыв матки является редким осложнением индукции родовой деятельности (примерно в 1% случаев), но его нельзя исключать.

СодержаниеМаточные кровотеченияНарушения в нормальном функционировании плацентыПричины для разрыва матки в основном следующие:Чем же опасны кровотечения при родах? Маточные кровотечения Каким бы естественным ни был процесс деторождения, во время него также возникают осложнения. И если в вашей жизни предстоят роды и появление на свет малыша, следует знать о возможных проблемах. В списке прочих осложнений во время. . . .

СодержаниеПорезы при родахПричины разрывов при родахРазрыв промежности при родахРазрыв влагалища при родахТравмы шейки маткиРазрыв матки при родах Порезы при родах У многих женщин после родов остаются только те воспоминания, которые связаны с действиями врачей, например, как их «порезали». Ведь если во время родов приходится разрезать промежность, то дальнейшие пару месяцев жизнь «сладкой» уже не будет,. . . .

СодержаниеВода в культуре мираКак это происходит?Доступ к водяным родамПреимущества водяных родов для новорожденногоНедостатки деторождения в водеПротивопоказания для водяных родовПодведение итогов Вода в культуре мира Удивительно в нашей жизни понятие воды – это один из универсальных символов мироздания. К примеру, в Китае считали, что вода источник всей жизни. В мире много сторонников версии о том, что. . . .

СодержаниеКровотечениеПричины послеродового кровотеченияПравильное послеродовое кровотечениеНеправильное кровотечение после родовПричины патологического кровотечения в послеродовой периодДлительность послеродовых кровотечений Кровотечение После родов каждая женщина без исключения сталкивается с кровотечением. Причем даже не важно, каким образом протекали роды, естественным образом, посредством хирургического вмешательства, с осложнениями или в быстрой форме — результат всегда окажется одним. Как правило, кровяные выделения начинают образовываться. . . .

СодержаниеВиды родовРоды в стационареВертикальные родыРоды в водеДомашние роды Виды родов Беременность для каждой женщины становится самым приятным моментом в ее жизни, только вот помимо ожидания малыша, попутно возникают различные вопросы и проблемы, нуждающиеся в немедленном решении. Если в течение всей беременности за состоянием женщины следит ее врач, то вот выбор родов во многом зависит от. . . .