Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция настолько в последнее время стала широко распространенной, к сожалению, способов для полного выздоровления медицине еще неизвестно. ВИЧ-инфекцию можно вылечить лишь частично, благодаря этому жизнь зараженного инфекцией человека удается продлить на 10-20 лет и больше. Женщина, которая ВИЧ-инфицированная, имеет такое полноценное право жить так, как живут остальные, и, конечно же, рожать детей. Поэтому, беременность и ВИЧ и это не является смертельным приговором.
Многие осуждают этот серьезный шаг, но решение родить ребенка женщина принимает сама. Поэтому, многие смелые женщины с ВИЧ не принимают во внимание осудительное мнение остальных. Тем более, современная медицина предоставляет возможность предотвратить передачу ВИЧ от матери к ребенку. Однако, здесь смогут помочь только специальные профилактические мероприятия, а также ваше осознанное желание иметь здорового малыша и благовременное обращение к лечащему врачу.
На сегодня известны случаи, когда женщина ВИЧ-инфицированная, возрастом от 18 до 35 рожали здоровых малышей. Так, родилось более 6000 детей. И каждый день эта цифра увеличивается.
Состояние женщины с вич и беременность обычной будущей мамы кардинально отличается. Здесь основополагающий фактор: осведомленность женщины о средствах предупреждения вируса и непосредственной передачи ВИЧ от матери к малышу, а также их выполнение.
Зачатие ребенка у ВИЧ - положительной пары
Если вы по обоюдному решению согласны, чтобы рождались у вас здоровые дети, то до зачатия следует обязательно посетить врача, в частности, вам потребуется обратиться к акушеру-гинекологу. По многолетнему опыту подобных ситуаций известно, что тщательно спланированная заранее беременность и постоянное наблюдение у специалиста дает желаемый эффект.
Для предотвращения ряда осложнений специалисты этой области предлагают использовать многовариантные способы зачатия для партнеров, где он/она/ оба наделены ВИЧ
Заботиться о здоровье малыша следует начинать с самого зачатия. Именно зачатие правильным образом напрямую снижает риск получения инфекции. Конечно, каждый без исключения осведомлен, что будущий малыш может быть поражен ВИЧ при беременности, в процессе родов и через грудное молоко. Однако лишь некоторые знают, что ВИЧ малышу не передается от зараженного мужчины, потому, что вирус не способен к проникновению в область сперматозоидов. Равным образом, состояние женской яйцеклетки и сперматозоида является стерильным: в их составе находится столько питательных веществ, сколько нужно, чтобы зародыш развивался благоприятно, не беря во внимание наличие генетической информации обоих партнеров.
Однако, есть и другая отрицательный момент: сперматозоид располагается в семенной биологической жидкости, где инфекция концентрируется на высоком уровне. Поэтому, часто по этой причине высока вероятность заражения здоровой женщины от мужчины с ВИЧ.
Если и женщина, и мужчина заражены ВИЧ и вступают в половые отношения без контрацептивов для зачатия ребенка, то это крайне опасно. Вирус, при попадании в организм, изменяет свой вид. А во время полового акта без «защиты» партнеры заражают инфекцией друг друга еще раз, «обмениваясь» своим видом вируса. Поэтому, будущий желаемый малыш подвергается практически стопроцентному заражению. Для предотвращения ряда осложнений специалисты этой области предлагают использовать многовариантные способы зачатия для партнеров, где он/она/ оба наделены ВИЧ. Известны такие методы:
Если партнерша с инфекцией ВИЧ
Если в паре партнеров женщина с ВИЧ, то правильный и самый безопаснейший способ – искусственное осеменение. Не следует путать с понятием «искусственное оплодотворение». Во время овуляции – это 11-14 день менструации, в период, когда происходит выход созревшей яйцеклетки из яичника, в зону влагалища вводиться врачом заранее собранная семенная жидкость.
Если в паре мужчина с ВИЧ
Если партнер с ВИЧ, то врачи предлагают сразу ряд вариантов. Не часто, но используют метод полового контакта без контрацептивов. С этой целью пара совместно с врачами должны предварительно спланировать определенное время для овуляции: время выхода яйцеклетки из яичника и готовность ее к оплодотворению. Именно спланированный заранее день повышает надежду на благоприятное оплодотворение. Во время полового акта без специальной «защиты» риск ВИЧ заражения женщины увеличивается в несколько раз.
Перед выбором конкретного способа, каждый из партнеров должен пройти тщательное обследование. К этому списку добавляется специальная терапия, которая способствует снижению риска инфицирования женщины. Этот важный фактор является необходимой мерой по подготовке к процессу зачатия.
Также известен другой способ зачатия: сперма очищается и вводиться непосредственно во влагалище в конкретный менструальный день, когда яйцеклетка полностью готова к оплодотворению. Именно такой метод оплодотворения считается оптимальным. На сегодня он носит статус «самый безопасный». Это относиться как к женщине, так и к будущему ребенку. С этой целью врачи рекомендуют воспользоваться этим методом зачатия, если мужчина с ВИЧ.
Начальная стадия беременности
Если забеременеть удалось, то готовьте себя к тому, что впереди серьезные испытания. Женщина, сразу узнав о беременности, должна направиться за консультацией в центр СПИДа и стать на учет. Врачи данного центра смогут назначить женщине дополнительные обследования и лекарства, способствующие понижению возможного риска заражения ВИЧ ребенка.
Кроме наблюдения в этом центре, женщина должна стать на учет по беременности. Лечащий врач-гинеколог должен знать о вашем заболевании. Всегда настраивайте себя на то, что лечащий доктор выступает в качестве вашего союзника, чтобы «побороться» за здорового будущего малыша. Затем лечащий доктор должен направить вас на обследования стандартного характера:
- для анализа крови и мочи,
- для определения уровня сахара в крови,
- на ультразвуковое обследование.
Женщина с ВИЧ должна сдать анализ крови для того, чтобы определить степень нагрузки вируса и иммунного статуса. Эти анализы - основополагающие и очень важные. По их результатам врач оценивает, на каком состоянии находится иммунный статус, а также какое «поведение» вируса, которые оказывают непосредственное влияние на самочувствие будущей матери.
Если беременность при ВИЧ-инфекции незапланированная, а женщина не прошла необходимый список полного обследования до зачатия ребенка, то лечащий врач должен назначить анализы, результаты которых смогут показать наличие болезней, которые передаются половым путем, а также анализ крови на наличие гепатитов. Также врач берет мазок, чтобы определить состояние микрофлоры влагалища.
ВИЧ инфекция у беременных – это первый признак того, что нужно регулярно посещать гинеколога и строго выполнять все указания. Иначе появляется возможность родить раньше срока, а такие роды увеличивают вероятность заразить ВИЧ-инфекцией будущего малыша.
Как беременность влияет на ВИЧ?
Уже доказано на уровне науки, что при беременности снижается деятельность иммунной системы. По мнению большинства, вследствие видоизменения иммунной системы ускорится развитие инфекции, что повлечет за собой ухудшение состояния здоровья женщины.
Однако, по многочисленным наблюдениям многие врачи выяснили, что ВИЧ у беременных не прогрессирует на время вынашивания малыша. Как не парадоксально, из-за беременности у женщин значительно улучшалась иммунная система и общее состояние здоровья. Однако будущей маме необходимо выполнять все врачебные назначения врача и пройти лечение. Иначе, при невыполнении врачебных указаний, вероятность инфицирования малыша увеличивается на 50 %. ВИЧ-инфекция у беременных может передаться как во время вынашивания малыша, родов, так и в период кормления грудью.
- Заражение в период вынашивания. В отдельных случаях из кровотока женщины по плаценте вирус может проникнуть к плоду. Если плацента показывает норму, то она полностью способна защитить от доступа различных вирусов, а также от ВИЧ и ВИЧ-беременность женщины должна проходить под присмотром врача. Иначе в случае повреждения плаценты, ее функция защиты ослабляется, а ВИЧ проникает в организм будущего малыша.
- Заражение происходит в процессе родов. В современной медицине известны два случая заражения малыша при родовом процессе. Так, в организм малыша попадает вирус, когда проходит через родовые пути. На кожном покрове или слизистой оболочке заметны язвы. Также известен и другой случай: ребенок может заглотить влагалищную кровь инфицированной матери.
- Заражение через грудное вскармливание. Ребенок заражается через молоко матери только тогда, если на сосках имеются трещины. Риск заражения вирусом малыша составляет около 40 %. Именно поэтому врачи настаивают, чтобы женщина использовала искусственное вскармливание. Этот способ - наиболее безопасный.
Можно ли не заразить малыша, и какие факторы риска присутствуют?
Специалисты объединили факторы риска с определенные группы:
- материнский фактор,
- акушерско-гинекологический фактор,
- плодный фактор.
Материнский фактор значится как первый и самый главный, ведь вся нагрузка вируса происходит из материнского организма. Немаловажную роль играет иммунный статус у будущей матери. Чем меньше в крови иммунных клеток, тем вероятность инфицирования малыша больше.
Негативно влияют разнообразные инфекции, связанные с половыми органами. Поэтому, для того, чтобы уменьшить риск пути передачи вируса малышу, специалисты должны назначить беременной женщине с ВИЧ прохождение антиретровирусной терапии.
Акушерско-гинекологический фактор напрямую воздействует на излияние околоплодных вод раньше срока. Если безводный период длиться более трех-четырех часов, то возможность заражения ребенка ВИЧ может увеличиться на 40-50%.
Плодный фактор напрямую зависит от особенности малыша на физиологическом уровне. Так, влияет то, с каким весом родился ребенок: чем ниже масса, тем больше вероятности заражения. Например, если малыш родился с весом меньше 2500 г, то у него слабый уровень иммунной системы, поэтому защита слизистой оболочки и кожного покрова анемическая.
Роды раньше назначенного срока - знак, что малыш родиться со слаборазвитым иммунитетом.
Если женщина с ВИЧ рожает сразу двоих малышей, то вероятность заражения намного выше у первого малыша, нежели у второго. Этот факт обуславливается тем, что первый малыш, который проходит через родовые пути, намного дольше по времени соприкасается с биологической жидкостью матери, а именно кровь и влагалищное выделение.
При родах часто врачи выносят такое постановление: проводить кесарево сечение. Именно этим способом можно снизить вероятность получения вируса малыша на 40%. Относительно планового кесарева сечения, к нему женщину готовят заблаговременно. Если все проходит в норме, то вероятность передачи вируса составляет не больше 3 %. Это хороший показатель.
Каждая женщина в положении с ВИЧ-инфекцией должна понять, что родить здорового ребенка вполне возможно. Однако, обоим будущим родителям нужно тесно «сотрудничать» с лечащим врачом, а также со специалистами из СПИД-центра. Именно только с их помощью можно подобрать необходимую индивидуальную схему для прохождения антиретровирусной терапии, а также курсы профилактики.
Прохождение диагностики ВИЧ у рожденных малышей от инфицированной матери
Необходимо иметь в виду, что рожденный ребенок от ВИЧ-положительной матери, является положительным. В крови ребенка находятся антитела матери, которые по истечению времени разрушаются. Если ребенок не заразился ВИЧ при рождении, то к 1,5 годам врачи могут диагностировать отрицательный ВИЧ.
Передался ли ВИЧ малышу можно узнать, сделав ПЦР (полимеразную цепную реакцию).
Однако, чтобы установить конкретный диагноз ребенка, следует пройти такие обследования:
- исследование на антитела к ВИЧ (когда ребенок достиг возраста 12-18 месяцев),
- ПЦР – до 1 года,
- исследования организма на наличие соответствующих ВИЧ и СПИД проявлений.
Чтобы создать безопасные условия для ребенка и максимально уменьшить вероятность перехода ВИЧ, следует обоим родителям придерживаться наставлений врачей. Преимущественно это относиться к приему специальных лекарственных препаратов. В этом случае необходима разработка конкретной схемы лечения, чтобы достичь эффективные положительные изменения в вашей жизни. Если беременная женщина будет игнорировать и пропускать приемы препаратов, а также проводить нарушение временных интервалов, то, естественно, будет соответствующий результат.
Следует помнить, что беременность и ВИЧ – это не взаимоисключающие понятия. Поэтому, дети должны рождаться! Ведь при сильном желании происходит чудо. Верьте в него, и вы сможете родить здорового малыша, который будет расти только на радость родителям. Ведь что может быть дороже счастливого смеха своего малыша?
ВИЧ -вирус иммунодефицита человека.
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.
ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путём передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми поражениями и иммунопатологическими процессами.
СИНОНИМЫ
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
КОД ПО МКБ-10
R75 - лабораторное обнаружение ВИЧ.
Z11.4 - специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.
Z71.7 - консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВИЧ/СПИД - строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции - инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса.
Механизм заражения - парентеральный (нетрансмиссивный). Достоверных фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет.
В механизме передачи возбудителя различают естественные и искусственные пути. К естественным путям относят половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.
Риск половой передачи возбудителя при незащищённом гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете. Среди мужчин, имеющих половые связи с инфицированными ВИЧ мужчинами, риск заражения ранее достигал 60–70%, он ещё больше возрастал в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистых оболочек, а также при сопутствующих ИППП, гепатитах В и С (риск при наличии последних увеличивается в 20 и более раз). В последние годы гетеросексуальные контакты в передаче ВИЧ стали преобладать (ранее преобладали гомо- и бисексуальные связи). Число инфицированных ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ- инфицированных беременных женщин, частота их выявления увеличилась за это время в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г.), а в некоторых регионах и выше.
Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различных регионах от 13 до 52% (в среднем - 30–35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передаётся плоду в 20–25% случаев; при проведении названной программы риск можно снизить до 7,5%. 80% плодов инфицируются во время родов, причём в случае рождения двойни риск заражения первого ребёнка вдвое выше, чем у второго. У 10–20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания. Описаны случаи (1989 г., Россия, Элиста) заражения матери во время кормления грудным молоком ребёнка, инфицированного в ходе медицинских манипуляций.
Искусственные пути многочисленны и практически совпадают с путями передачи ГВ и ГС (см. раздел «Вирусные гепатиты»). В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривенные потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей. Однако характерный для ВИЧ-инфекции феномен серонегативного окна (продолжающийся от 1 нед до 3 мес, по некоторым данным до 5 мес), когда антитела в сыворотке инфицированного либо отсутствуют, либо их концентрация ниже чувствительности тест-систем для их обнаружения, не позволяет дать полную гарантию безопасности переливания даже ВИЧ-инактивированной крови. В связи с этим в большинстве стран мира (но, к сожалению, не в России) донорскую кровь вводят реципиенту только через 3–6 мес хранения и обязательного повторного обследования доноров на ВИЧ.
Риск профессионального заражения при контакте с инфицированными биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожных покровов составляет 0,3–0,35%.
У 15–18% ВИЧ-инфицированных достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно.
Восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что некоторые люди (их больше всего среди русских, татар) менее чувствительны и даже резистентны к возбудителю, так как на их CD4+ клетках (макрофагах) отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемокиновые рецепторы CCR5.
Контингенты и факторы высокого риска заражения ВИЧ аналогичны таковым при ГВ и ГС.
Заболевание имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от неё умерли около 30 млн человек. В последние годы в связи с широкими профилактическими мероприятиями глобального уровня и разработкой программ оптимизированной терапии различного назначения темпы роста заболеваемости удалось замедлить, но она продолжает нарастать, однако эпидемия до сих пор находится на ранних стадиях своего развития.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наибольшее распространение получили классификации, предложенные CDС (1993 г.) для взрослых и подростков (табл. 48-14), классификация CDС (1994 г.) для детей моложе 13 лет.
Таблица 48-14. Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (CDС, 1993 г.)
Классификация ВИЧ/СПИД для детей моложе 13 лет (CDС, 1994) предусматривает 4 клинические категории (Н - бессимптомная, А - со слабо выраженными симптомами, В - с умеренно выраженными и С - с тяжёлыми симптомами СПИД), каждая подразделяется на 3 подкатегории в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии (по уровню CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови) и характеризуется различными вторичными индикаторными заболеваниями.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВИЧ ИНФЕКЦИИ
Возбудитель заболевания - Вирус иммунодефицита человека из семейства Retroviridae, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (HIV-1) и ВИЧ-2 (HIV-2) с многочисленными подтипами. ВИЧ-1 - пандемический вирус, больше распространён в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главным образом в Западной Африке. В Индии выделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
ВИЧ устроен сложно, в наши дни его строение изучено весьма подробно, выявленные особенности его строения и жизненного цикла крайне важны для верификации диагноза, эпидемиологического исследования и противоэпидемических мероприятий.
Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10´109 вирионов, способных поражать почти 2´109 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно высокую степень его устойчивости. Всё это приводит к различной цитопатической активности ВИЧ, «ускользанию» от иммунного надзора противовирусного эффекта сенсибилизированных лимфоцитов и специфических АТ, быстрой выработке резистентности к препаратам и, наконец, малым шансам в обозримом будущем создать действенную профилактическую вакцину против ВИЧ/СПИД.
ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении - за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.
ПАТОГЕНЕЗ
Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноциты (40% пула) и резидентные макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды.
Затем происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. После соответствующих преобразований (раздевание РНК-ВИЧ, синтез на её матрице вирусной ДНК, затем её копии) ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки (цитопатический эффект ВИЧ). Последний более выражен в отношении Т4- лимфоцитов 1-го типа и не выражен в макрофагах. Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз.
В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры. Подобные условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.), появлению аутоиммунных процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.
Патогенез осложнений гестации
Спектр, характер, тяжесть, частота и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированных практически такие же, как в популяции. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанный с виремией на всех стадиях заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА У БЕРЕМЕННЫХ
Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают как активный источник инфекции.
Представление о разнообразии клинических проявлений ВИЧ-инфекции можно получить, изучив разделы «Классификация» и «Дифференциальная диагностика». В табл. 48-15 представлены наиболее частые возбудители оппортунистических инфекций, которые характеризуют течение заболевания категории С (CDС, 1993) или стадии III Б, В (Покровский В.И. и др., 2001), т.е. собственно СПИДа.
Таблица 48-15. Наиболее частые возбудители СПИД-ассоциированных инфекций
Каждый из возбудителей может вызвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. Часто эти возбудители участвуют в развитии различных микстинфекций и микстинвазий. При СПИДе часты неврологические нарушения. Они развиваются за счёт фиксации ВИЧ на нервных клетках (мультифокальная лейкоэнцефалопатия с ВИЧ-деменцией), либо являются результатом вирусного, бактериального, микотического поражения головного мозга (менингоэнцефалит), либо исходом формирования абсцесса головного мозга токсоплазменной природы. Здесь же могут развиваться первичная лимфома или метастазы других опухолей. Частый спутник СПИДа - саркома Капоши и другие лимфомы с соответствующей симптоматикой. В стадии СПИДа нередки поражение глаз, эндокринной системы, аутоиммунные проявления. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомы могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпы и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти.
Общая продолжительность болезни может быть различной - от нескольких лет до нескольких десятилетий.
Осложнения гестации
Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщины возможны любые акушерские и экстрагенитальные осложнения гестационного периода, но, по мнению большинства акушеров, их частота практически не превышает частоты таких же осложнений в целом в популяции беременных женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частым и тяжёлым осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое в отсутствие мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ от матери к ребёнку в полном объёме может достигать 30-60% (при адекватной профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду этот процент снижается до 8% и ниже (Россия), в некоторых странах до 1%).
ДИАГНОСТИКА ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
АНАМНЕЗ
Анамнестические данные (эпидемиологические и данные анамнеза заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки заболевания. В первую очередь речь идёт о принадлежности больного к группе высокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнёром из этих групп, продолжительные, рецидивирующие ИППП, пребывание в эндемичных по СПИДу регионах.
Диагностическое значение имеет указание на наличие у пациентки в течение 1 мес и более лихорадки неясного генеза выше 38 °С, диареи неустановленной природы, необъяснимой потери массы тела на 10% и более, выраженной потливости, персистирующего кашля, особенно ночью, неясного происхождения или неподдающейся обычной терапии затяжной или рецидивирующей пневмонии, выраженной слабости и утомляемости.
При клиническом наблюдении выявление ряда признаков обязывает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционные и неинфекционные поражения кожных покровов и слизистых оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.); другие рецидивирующие вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомы лимфом, а также саркомы Капоши; туберкулёз лёгких, повторные пневмонии, резистентные к терапии; энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.
Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции проводится только с согласия больного (или его юридических правопреемников). Выделение и идентификацию ВИЧ осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.
Согласно приказу Минздрава №606 и приказу Минздравсоцразвития №375 тест на ВИЧ включён в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед).
Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей (или в аутопсийном материале), выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.
Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА, позволяющие получить положительные результаты через 1–1,5 мес после заражения.
Однако они требуют подтверждения методом иммуноблоттинга (верификация АТ к различным вирусным белкам).
Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения (при исключении грудного вскармливания).
Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР, ДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с оценкой интенсивности репликации ВИЧ («вирусная нагрузка», или viral load). ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.
Разработаны чувствительные тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции (Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc. и др.). Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ- инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации, с неизвестным ВИЧ-анамнезом (маргинальные контингенты женщин).
Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.
В стадии СПИДа используют все необходимые методы для выявления и подтверждения СПИД-ассоциированных инфекций, диагностики лимфом, характера поражения головного мозга.
Наблюдение за больными ВИЧ/СПИД (клинико-лабораторное, инструментальное, например, рентгенологическое) проводят регулярно, не реже чем каждые 36 мес, а на фоне специфической противовирусной терапии чаще, что позволяет оценить динамику заболевания и своевременно выявлять СПИД-ассоциированные болезни. Наблюдение осуществляют врачи-инфекционисты, специально подготовленные в Центрах борьбы со СПИДом (республиканских, областных, городских), в отделениях для больных ВИЧ/СПИД инфекционных стационаров. Ведение беременных, инфицированных ВИЧ, проводят там же, родоразрешение - в акушерском отделении инфекционной больницы или обсервационном родильном доме.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям, спектр последнего определяется прежде всего вторжением новой симптоматики.
Для определения состояния плода инфицированной беременной женщины используют методы, показанные для этой цели: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода (в идеальном случае с получением цветного изображения потоков крови), а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.
В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клинико-анамнестические проявления ВИЧ/СПИД на разных стадиях заболевания полиморфны и многочисленны и могут иметь сходство с десятками болезней. В этих условиях дифференциальная диагностика только на основе анамнеза и клиники вряд ли возможна. Требуется высокая насторожённость врача любого профиля в отношении ВИЧ/СПИД и своевременное назначение скринингового обследования на АТ к ВИЧ методом ИФА.
Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленные врачи, в стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастроэнтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учётом особенностей клинического течения заболевания.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16–17 недель. ВИЧ-инфекция, стадия II В (персистирующая генерализованная лимфаденопатия).
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Cупрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней.
Лечение проводят с учётом стадии и фазы заболевания, степени вирусной нагрузки, глубины иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработаны программы противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременных с главной целью - предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорождённого.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.
В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДа У БЕРЕМЕННЫХ
Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД - высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.
Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование - сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщины, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, выполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Значительная часть ВИЧ-инфицированных предпочитают прерывание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированных беременных на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота её осложнений, как правило, не превышает популяционного уровня.
Главное осложнение - риск заражения плода и новорождённого ВИЧ.
К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременных с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первый час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина - невирапин из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременным проводят и тритерапию.
Новорождённому назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.
Если у ВИЧ-инфицированной женщины возникают те или иные осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированных беременных (за исключением антиретровирусной терапии).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ВИЧ/СПИД больных госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторных условиях.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Оценку эффективности терапии проводят по клиническим данным (если они есть), но главное - по величине вирусной нагрузки и данным количественной оценки клеточного звена иммунитета.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Беременность может быть прервана (по желанию женщины) в принятые в акушерстве сроки. Если женщина намерена вынашивать плод, то следует добиваться срочных родов через естественные родовые пути.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
ВИЧ-инфицированная женщина должна неукоснительно выполнить все указания и сроки обследования, назначаемые врачом. Безукоризненное соблюдение режима назначенной терапии антиретровирусными препаратами позволит снизить риск заражения плода (до 8% и ниже; без терапии риск достигает 30%). На любом сроке гестации при выявлении ИППП необходимо провести их терапию. Грудное вскармливание ребёнка не допускается.
Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работы с ВИЧ/СПИД больными и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана экстренная постэкспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Её режим зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню CD4+ клеток) пациентки. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучным иммунным статусом) проводят основной режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2–3 приёма в день и ламивудин по 0,15 г дважды в день (или комбивир© по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с выраженным иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трёхкратным приёмом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Постэкспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмы и продолжается в течение 4 нед.
В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.
Что провоцирует / Причины ВИЧ-инфекции у беременных:
СПИД - заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - РНК-содержащий вирус. Различают два типа ВИЧ - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1. При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4-10 % инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции - у 20-40 %.
Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда - Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.
ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.
Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции - половой (75 % инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).
ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии других ИППП.
Симптомы ВИЧ-инфекции у беременных:
Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70 % инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8 % инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД - ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.
Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных:
Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты - определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.
У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.
Лечение ВИЧ-инфекции у беременных:
Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.
Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией , которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.
Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.
- Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
- Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
- Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.
Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.
На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.
Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.
Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания - быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.
У 70-75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.
Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, - сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.
Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин - аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.
ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.
В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:
- антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному - в течение первых 6 нед жизни;
- плановое кесарево сечение;
- отказ от грудного вскармливания.
Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных:
Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.
Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.
- Акушерские мероприятия:
- тестирование на ВИЧ;
- исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
- плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
- во время естественных родов:
- исключение ранней амниотомии,
- дезинфекция родовых путей,
- предупреждение рассечения и разрывов промежности.
- Терапевтические мероприятия:
- лечение беременной и новорожденного зидовудином.
- Педиатрические мероприятия:
- адекватная первичная обработка в родильном блоке;
- отказ от кормления грудью.
К каким докторам следует обращаться если у Вас ВИЧ-инфекция у беременных:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о ВИЧ-инфекции у беременных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:
| Акушерский перитонит в послеродовой период |
| Анемия беременных |
| Аутоиммунный тиреоидит при беременности |
| Быстрые и стремительные роды |
| Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке |
| Ветряная оспа и опоясывающий герпес у беременных |
| Внематочная беременность |
| Вторичная слабость родовой деятельности |
| Вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга) у беременных |
| Генитальный герпес у беременных |
| Гепатит D у беременных |
| Гепатит G у беременных |
| Гепатит А у беременных |
| Гепатит В у беременных |
| Гепатит Е у беременных |
| Гепатит С у беременных |
| Гипокортицизм у беременных |
| Гипотиреоз при беременности |
| Глубокий флеботромбоз при беременности |
| Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки) |
| Дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и беременность |
| Злокачественные опухоли молочной железы при беременности |
| Инфекции, вызванные стрептококками группы А у беременных |
| Инфекции, вызванные стрептококками группы В у беременных |
| Йоддефицитные заболевания при беременности |
| Кандидоз у беременных |
| Кесарево сечение |
| Кефалогематома при родовой травме |
| Краснуха у беременных |
| Криминальный аборт |
| Кровоизлияние в мозг при родовой травме |
| Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах |
| Лактационный мастит в послеродовый период |
| Лейкозы при беременности |
| Лимфогранулематоз при беременности |
| Меланома кожи при беременности |
| Микоплазменная инфекция у беременных |
| Миома матки при беременности |
| Невынашивание беременности |
| Неразвивающаяся беременность |
| Несостоявшийся выкидыш |
| Отек Квинке (fcedema Quincke) |
| Парвовирусная инфекция у беременных |
| Парез диафрагмы (синдром Кофферата) |
| Парез лицевого нерва при родах |
| Патологический прелиминарный период |
Проблема ВИЧ-инфицирования с каждым годом приобретает всё большую актуальность. Ещё несколько десятилетий назад заражение вирусом иммунодефицита связывали в основном с асоциальным образом жизни. В настоящее время инфекция широко распространена среди всех слоёв населения, включая те, которые не относятся к группе риска. Не составляют исключения и женщины в положении. Именно поэтому вопросы: «ВИЧ и беременность», «Как родить здорового ребёнка?» беспокоят сегодня очень многих.
С внедрением ретровируса в организм, нарушается естественная функция защиты от инфекций. Конечно, будущая мама не чувствует никаких симптомов и не подозревает о проблеме. Даже тест на определение заболевания может не показать его сразу, что обусловлено длительным инкубационным периодом (в некоторых случаях до одного года). Всё это время болезнь активно развивается и может передаться эмбриону.
Внимание!
В организме, заражённом ВИЧ, каждую минуту погибают клетки иммунитета. Постепенно защитные силы истощаются настолько, что наступает СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита).
По данным официальной статистики ежегодно в мире родоразрешается почти 2 миллиона женщин с ВИЧ. Число заражённых новорождённых превышает 600 тысяч. Количество таких родов постоянно увеличивается, однако врачи располагают способами предупреждения инфицирования. Например, в России данный показатель за последние 10 лет снизился с 20 до 10%, т. е. в 2 раза.
Влияние ВИЧ на течение беременности и развитие плода
Исчерпывающей информации о том, как влияет ВИЧ на беременность, медики не дают. Чаще всего регистрируются случаи госпитализации будущих мамочек с диагнозом «бактериальная пневмония». Также установлено, что сокращение белых кровяных телец, отвечающих за иммунный ответ организма до 30%, может спровоцировать:
- мёртворождение;
- ранние роды;
- воспаление хориоамниотических (плодных) оболочек;
- послеродовый эндометрит;
- рождение малыша с недостаточной массой тела.
Акушеры заявляют, что чем тяжелее стадия заболевания, тем серьёзнее оно отражается на беременности и формировании эмбриона. У 80% детей, инфицированных ВИЧ от матери, СПИД развивается до 5 летнего возраста. Первыми симптомами внутриутробного заражения являются:
- хроническое расстройство пищеварения;
- дистрофическое поражение позвоночника;
- отсутствие реакции зрачков на свет.
Впоследствии к этим проявлениям присоединяется многократная диарея, кандидоз ротовой полости, увеличение лимфатических узлов, хроническая пневмония, задержка развития и другие патологии.
Важно! Влияние беременности на течение болезни до конца не изучено. Предположительно известно о сокращении периода с момента инфицирования до появления симптомов СПИДа с 6 до 2-4 лет.
Пути заражения ребёнка
Перинатальные пути проникновения ретровируса в организм эмбриона и новорождённого классифицируют на:
- антенатальный – через зародышевые оболочки, плаценту, околоплодные воды;
- интранатальный – в процессе родоразрешения;
- постнатальный – в период лактации.
Практический опыт акушерства свидетельствует о том, что ВИЧ и беременность совместимы не на любом сроке. Инфицирование эмбриона в первом триместре, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию гестации. Заражение в более позднем периоде не провоцирует выкидыш, и развитие плода продолжается. Чаще всего заражение происходит во время появления ребёнка на свет. Постнатальная передача диагностируется реже.
Факторы, повышающие риск перинатального инфицирования:
- недоношенность;
- острая стадия ВИЧ;
- нарушение целостности слизистых новорожденного;
- приём наркотиков и курение;
- сочетание с ИППП (инфекции передающиеся половым путём);
- родовые инструментальные манипуляции;
- затяжные роды.
Шансы рождения здорового малыша от ВИЧ-положительной матери увеличивает кесарево сечение, проведённое после противовирусного лечения.
Диагностика ВИЧ при беременности
Диагностические мероприятия осуществляются в два этапа: анализ на ВИЧ при беременности с целью установления факта заражения, определение характера течения и стадии заболевания. Обследование включает:
- Скрининговый тест (ИФА) для обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу иммунодефицита. Если анализ показывает положительный результат, исследование проводится повторно.
- Иммуноблоттинг – дополнительный метод для подтверждения ИФА, выявляющий наличие антител к белкам вируса.
- ПЦР (полимеразная цепная реакция). Даёт возможность уточнить тяжесть, вирусную нагрузку и спрогнозировать исход терапии. Огромное преимущество методики состоит в том, что она позволяет выявить ВИЧ в период инкубации ещё до появления антител.
В ходе диагностики оценивается общее число лимфоцитов, уровень иммунорегуляторного индекса и другие показатели. При постановке ВИЧ-положительного диагноза указывается стадия и даётся расшифровка вторичных заболеваний.
Для своевременного обнаружения вируса иммунодефицита рекомендуется обследоваться:
- при постановке на учёт в женскую консультацию;
- повторно на сроке 28-30 недель.
Если женщина, которая вынашивает ребёнка, состоит в отношениях с инфицированным партнёром, необходимо делать скрининг на антитела каждые 3 месяца, а затем при поступлении на роды.
Терапия ВИЧ при беременности
Положительный результат, полученный после ПЦР, требует обязательного лечения ВИЧ. Беременной назначается антиретровирусная терапия во время гестации и родов. После родоразрешения ребёнок проходит химиопрофилактику. Цель всех лечебных мероприятий сводится к тому, чтобы привести пациентку в состояние, когда количество вирусных частиц в крови будет соответствовать нижнему порогу, необходимому для определения тестом.
Если ВИЧ диагностируют на ранних сроках, с будущей мамой проводят беседу на предмет возможности прерывания гестации. Протокол ведения беременности при ВИЧ предполагает выявление:
- Сопутствующих заболеваний: пневмонии, увеличения поверхностных лимфатических узлов, селезёнки, печени.
- Половых инфекций: хламидиоза, сифилиса, герпеса.
- Туберкулёза.
- Злокачественных изменений шейки матки.
В процессе ведения ВИЧ-беременности осуществляется противовирусное лечение «Зидовудином». Препарат имеет свойство быстро проникать через плаценту и является относительно безопасным для плода. Своевременное начало терапии (на ранних стадиях болезни) снижает риск перинатального заражения эмбриона в 3 раза. На протяжении всех 9 месяцев женщина должна наблюдаться у акушера-гинеколога и врача-инфекциониста. Тактика родовспоможения подбирается в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Внимание! ВИЧ-положительные роженицы в 2 раза чаще сталкиваются с влагалищным кандидозом и в 5 раз – с дисплазией шейки матки в прогрессирующей форме. Нарушение иммунного статуса приводит к воспалению органов малого таза, папилломавирусной инфекции, бактериальному вагинозу. С понижением числа лимфоцитов (белые кровяные тельца) рецидивы вагиноза учащаются, что может свидетельствовать о переходе ВИЧ в СПИД.
Послеродовая тактика
После окончания родоразрешения новорождённого оставляют с матерью. Естественная лактация не рекомендуется. Введение живой вакцины не начинается до уточнения факта инфицирования. Противовирусную терапию проводят только по завершении обследования. ПЦР-анализ позволяет диагностировать ретровирус в течение двух недель после рождения.
Велика вероятность, что на протяжении 12-15 месяцев тесты будут показывать положительный результат у ребёнка. Это не говорит о наличие вируса, т. к. анализ может выявлять антитела, перешедшие от матери. Картина меняется, когда малышу исполняется год.
Организм ВИЧ-положительного новорожденного изначально очень ослаблен, поэтому родителям нужно быть готовыми к возможным последствиям:
- задержка в росте и наборе веса;
- рецидивирующая молочница;
- пневмония;
- отиты и другие инфекционные болезни;
- кандидоз кожи.
С первого месяца жизни после родов ребёнок должен регулярно наблюдаться у специалистов СПИД-центра, участкового педиатра и детского фтизиатра. Родителям важно понимать, что теперь они обязаны беречь от активного прогрессирования ВИЧ не только себя, но и своего малыша. Для этого необходимо соблюдать все врачебные рекомендации касательно приёма лекарств, тщательно следить за питанием, личной гигиеной и чистотой в доме.
Врачи советуют помнить о том, что хотя противовирусная терапия и снижает риск заражения плода, наиболее эффективной профилактикой ВИЧ является предупреждение инфицирования женщины, которая в будущем планирует стать мамой.
Дискордантные пары, где один из партнеров ВИЧ-инфицирован, а другой – нет, сегодня не редкость. Используя презерватив при каждом половом акте, можно быть уверенным, что заражения не произойдет, но и забеременеть так не получится. В случае, если инфицирована женщина, а мужчина здоров, все достаточно просто: нужно собрать сперму и произвести искусственное осеменение. А вот, если забеременеть от вич-инфицированного хочет здоровая женщина, ситуация усложняется, но и здесь есть несколько способов.Снижение риска передачи ВИЧ при зачатии
Дети с ВИЧ могут рождаться только от ВИЧ-инфицированных матерей, статус отца значения не имеет, поэтому главное – не заразить женщину, а добиться этого вполне возможно. Дело в том, что риск передачи вируса половым путем не так уж велик, а при желании его можно свести практически к нулю.Для этого оба партнера должны обратиться к инфекционисту СПИД-центра и рассказать, что планируют беременность. Инфекционист может предложить паре начать прием специальных антиретровирусных препаратов. Мужчине – для снижения вирусной нагрузки, женщине – для снижения риска заражения. Пропив курс таблеток, можно заниматься незащищенным сексом, но делать это лучше как можно реже – в дни овуляции. Если беременность наступила, первым делом нужно узнать, произошло ли заражение. Полностью исключить ВИЧ можно только по истечению периода «окна», равного трем месяцам. После этого до окончания беременности при каждом половом акте необходимо использовать презерватив.
Очистка спермы от ВИЧ
В отличие от предыдущего метода, очистка спермы от ВИЧ защищает будущую мать от заражения на все 100%. Дело в том, что сами сперматозоиды вируса не содержат, он присутствует только в семенной жидкости. Для того, чтобы очистить сперму в лаборатории отделяют сперматозоиды от семенной жидкости, после чего производят искусственное оплодотворение яйцеклетки.К сожалению, очищение спермы от ВИЧ – сложная процедура, требующая специального оборудования, которого в России нет. На данный момент очисткой спермы занимаются только в нескольких европейских странах, и стоит это недешево.
