Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей. Психическое развитие недоношенного младенца

В каком бы сроке гестации ни родился недоношенный малыш, ему требуется время, чтобы его органы и системы могли дозреть для обеспечения полноценной внеутробной жизни. Поэтому физическое и психическое развитие такого ребенка в первые месяцы будет отличаться от доношенных детей. И эти отличия будут тем выраженнее, чем глубже недоношенность.

Физическое развитие недоношенных детей

Родившийся раньше срока ребенок имеет меньшую массу тела. В 22 недели она составляет около 500 грамм, в 28 недель – примерно 1 кг. Малыши в это время выглядят худыми и длинными. Активное накопление подкожно-жирового слоя начинается после 32 недель, когда все жизненно важные органы уже сформированы, и у плода остается излишек энергии, преобразующийся в запасы неонатального бурого жира, который, распадаясь, дает значительно больше килокалорий, чем «взрослый» белый жир. Он необходим для того, чтобы младенец смог без последствий для здоровья пережить родовый стресс и период адаптации к внеутробному существованию.

Кроме того, если в первые несколько дней доношенный младенец теряет 5-7% от своего первоначального веса, то недоношенный – около 10% . Восстановление же потерянной массы тела происходит за одну неделю — у родившегося в положенный срок малыша, в то время как у недоношенного это может затянуться до 3 и более недель. Поэтому родившиеся раньше срока дети в первый месяц жизни имеют очень малую прибавку в массе тела, в то время как доношенные – одну из самых больших за весь первый год.

Прибавка веса по месяцам у недоношенных детей зависит от постконцептуального возраста при рождении, от причин, вызвавших преждевременные роды и от потребности в интенсивном лечении. Ориентировочные показатели выглядят следующим образом:

Как видно из таблицы, после периода, когда малютка прибавляет в весе понемногу, наступает перелом, и ребенок начинает быстрыми темпами догонять своих доношенных сверстников. Если к 5 – 6 месяцам после рождения доношенные дети обычно удваивают свою массу, то родившиеся раньше срока – утраивают.

Не менее активно недоношенные дети прибавляют в росте: до 32 см за первый год жизни после родов. Для сравнения: средняя годовая прибавка длины тела доношенных детей составляет 25 см. К году рост ребенка, родившегося раньше срока, составляет примерно 70 — 77 см.

Самая большая скорость прибавки окружности головы у недоношенных детей отмечается на 2-м и 3-м месяце жизни: до 4 см. Далее она замедляется и вплоть до года равна около 0,5 -1 см. Такая же закономерность наблюдается и в увеличении окружности груди.

В целом физическое развитие детей, родившихся раньше срока, выравнивается с их доношенными сверстниками к полутора – четырем годам (чем меньше постконцептуальный возраст, тем позже).

Психическое развитие недоношенных детей

Нервно-психическое развитие недоношенных детей на первом году жизни протекает на фоне выраженной незрелости головного мозга, недостаточной миелинизации (то есть формирования плотной наружной оболочки) чувствительных и двигательных нервных волокон. В связи с этим им требуется щадящий уход и режим дня. Малюток необходимо оберегать от стрессов, резких звуков, вирусных инфекций, переутомления, так как на любой сильный раздражитель они могут дать чрезмерную по силе ответную реакцию в виде длительного монотонного крика, тремора рук, ног и подбородка, даже судорог.

Если преждевременные роды вызваны , а не заболеваниями плода, то задержка психического развития у малютки, как правило, не возникает. Наоборот, если сравнивать по постконцептуальному возрасту, то он по сравнению со своими доношенными сверстниками может опережать их. Подробнее об этом смотри в статье «Недоношенные дети: как оценить их физическое и психическое развитие?».

Становление двигательных функций у недоношенных детей протекает быстрее, чем развитие высших психических функций. У малышей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм, значительно чаще наблюдается общая задержка речевого развития. Эту особенность следует учитывать и не ожидать от крохи быстрой отдачи.

Родителям не стоит сильно перегружать ребенка развивающими занятиями, так как из-за несовершенства регуляции процессов торможения и возбуждения в головном мозге усталость может обернуться перевозбуждением, последствиями которого будут заикание, тики, ночные страхи и энурез. В данной ситуации как никогда права народная мудрость: «Тише едешь – дальше будешь». Это не значит, что малышу не надо уделять внимания. Наоборот, он требует больше сил и терпения, чем доношенные дети, но занятия должны быть с дозированной нагрузкой, ориентируясь на выносливость малютки.

В каком бы сроке ни родился недоношенный ребенок, как правило, к тому моменту, как приходит пора идти в школу, никаких отличий от доношенных сверстников у него уже нет. И не исключено, что на физкультуре при построении по росту он будет стоять в числе первых, а в языках или математике ему не будет равных.

Темы материала: недоношенные дети, физическое развитие детей, психическое развитие ребенка, задержка психического развития, вес ребенка, рост ребенка

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ - дети, родившиеся в сроки между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с весом (массой) менее 2500 г, ростом менее 45 см.

В зависимости от веса тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1-я степень - вес тела 2001-2500 г;

2-я степень - вес 1501-2000 г;

3-я степень - вес 1001 -1500 г;

4-я степень - вес ниже 1000 г.

Наиболее частыми причинами недоношенности являются предшествующие аборты, многоплодная беременность, осложнения беременности (см.), токсикозы беременных (см.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, острые и хрон, болезни матери. Причинами недоношенности могут быть также нек-рые профвредности, физические и психические травмы во время беременности, несовместимость крови матери и плода, вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя) и др. (см. Невынашивание беременности).

Внешние признаки недоношенности

К внешним признакам недоношенности относится почти полное отсутствие подкожной клетчатки (рис.). Для глубоко недоношенных детей (вес до 1500 г) характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая на конечностях, спине, лице густым пушком (lanugo). Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин очень мягкие. У девочек отмечается широко открытая багрово-красная половая щель вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков - пустая, без яичек, очень красная мошонка.

У более зрелых недоношенных детей (1500 г и более) недостаточность развития подкожной клетчатки, морщинистость кожи также резко выражены, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Густой пушок покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей мере лицо. Ногти тонкие, но длиннее, доходят до конца ногтевого ложа. Пупок располагается несколько выше над симфизом. У мальчиков в мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.

Середина длины тела у новорожденных Н. д. находится выше пупка (у доношенных она примерно соответствует расположению пупка). Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от 1/4 до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенных новорожденных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа. Отмечается склонность к отекам подкожной клетчатки, при охлаждении может развиться склередема (см. Склерема, склередема).

Пуповинный остаток отпадает несколько позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни вместо 3-4-го у доношенных), пупочная ранка заживает к 7-10-му дню жизни.

Ни один из указанных внешних признаков в отдельности не может считаться безусловным признаком недоношенности, учитывается только их совокупность.

Функциональные признаки недоношенности

Функциональные признаки недоношенности (физиолого - биохимическая характеристика различных органов и систем). Функциональный уровень органов и систем Н. д. обусловлен их значительной морфол, незрелостью вследствие выпадения определенного периода внутриутробного развития, а также особенностей созревания и развития организма ребенка в неадекватных для него условиях новой окружающей среды.

Н. д. с низким весом тела при рождении (до 1500 г) вялы, сонливы, у них слабо выражены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.

Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма Н. д. первых месяцев жизни, являются низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители, быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболической адаптации. Органы чувств Н. д. способны к функционированию уже с первых дней жизни; в этот период у них можно вызвать почти все рефлексы врожденного автоматизма - сосательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлекс Моро, рефлекс Таланта, рефлекс Пейпера, рефлекс Бауэра И др. (см. Новорождённый).

Ранний постнатальный период у Н. д. характеризуется более выраженной морфол, и функц, незрелостью ц. н. с., гл. обр. коры больших полушарий головного мозга, чем у доношенных новорожденных. Имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция к-рых осуществляется, вероятно, на уровне подкорковых структур. К проявлениям незрелости ц. н. с. относится снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, нерезко выраженный атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти изменения обычно бывают кратковременными и держатся на протяжении 2 -3 нед. жизни. Чем меньше степень недоношенности, тем быстрее исчезают эти симптомы. На ЭЭГ регистрируются медленные низкоамплитудные нерегулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн частотой 5-13 гц, а также частыми нерегулярными низкоамплитудными волнами более высокой частоты (до 50 гц). Во многих случаях значительные участки кривой бывают близки к изоэлектрической линии. Только к 1-3 мес. жизни ребенка ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных. В первые месяцы жизни у Н. д. появляется способность осуществлять приспособительные функции: с 3-8-й недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов (см. Условный рефлекс).

Внутричерепное давление у Н. д. первых 3 мес. жизни находится в пределах 70-90 мм вод. ст. (у доношенных - 80-100). Цереброспинальная жидкость в норме прозрачная с нерезко выраженной ксантохромией, что обусловлено высокой проницаемостью стенок сосудов мозга; у детей 3-4-й степени недоношенности ксантохромия выражена более резко, чем у детей 1-й и 2-й степени недоношенности. Концентрация билирубина не превышает 0,1-0,3 мг/100 мл. Цитоз низкий, до 30-33 клеток в 1 мкл, в основном обнаруживают лимфоциты. Реакция Панди положительная (+ или ++); концентрация общего белка в среднем 70 - 90 мг/100 мл (глобулина 12-39 мг/100 мл), альбумина 28-57 мг/100мл, фибриногена 0,10 мг/100 мл, концентрация аммиака до 50 мг/100 мл, а азота аммиака до 32 мг/100 мл. Концентрация натрия колеблется от 296 до 336 мг/100мл, калия - от 10,7 до 14,4 мг/100 мл, кальция - от 3,7 до 8,0 мг/100 мл. Уровень хлоридов составляет в среднем 600-800 мг/100 мл, сахара 40-70 мг/100 мл (в среднем 56,3 мг/100 мл), железа 82,5 мкг/100 мл.

Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена). Потоотделение у новорожденных Н. д. отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Ректальная температура у Н. д. первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,6-37,1°, к месячному возрасту достигает 37,2°. Суточный ритм температуры тела у Н. д. появляется лишь после 3 мес. жизни.

Особенности дыхания Н. д. обусловлены незрелостью ц. н. с. Частота дыхания колеблется в широких пределах (36-82 в 1 мин.) и зависит от степени недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с меньшим весом тела. Дыхание у Н. д. до 11/2-2 мес. жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами. Часто наблюдается переход нерегулярного дыхания в периодическое (см. Дыхание, патология). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 - 7 сек. ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания; нормальный тип реакций - учащение дыхания на мышечную нагрузку устанавливается обычно к 40-му дню жизни. Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3-4-му месяцу жизни.

Функц, особенности сердечно-сосудистой системы у Н. д. выражаются в преобладании симпатического отдела в. н. с.; любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение АД.

Частота пульса Н. д. мало зависит от веса тела при рождении и в первые 3 мес. жизни равняется в среднем 120-150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд!мин. Урежение пульса до цифр, составляющих менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии. АД зависит от веса тела при рождении, степени недоношенности, возраста и функц, состояния организма ребенка; на первом месяце жизни максимальное давление в среднем составляет 65,6 и минимальное - 24,4 мм рт. ст. Н. д. свойственна высокая проницаемость стенок капилляров.

Для ЭКГ Н. д. характерны низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси сердца вправо. Все зубцы хорошо выражены. Интервал P-Q в среднем равен 0,10 сек., интервал Q - R - S колеблется от 0,04 до 0,1 сек., комплекс QRS T - от 0,23 до 0,35 сек. У нек-рых детей наблюдается выраженная аритмия с урежением числа сердечных сокращений в период респираторной паузы.

Пищеварительная система Н. д. также имеет ряд особенностей. Протеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш. тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными. pH желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко. С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в к-рых очень велика вследствие бурного роста Н. д. Жиры усваиваются плохо, тогда как потребность в них как в источнике энергии очень велика. Проницаемость кишечной стенки у Н. д. для веществ как бактериального характера, так и образующихся в процессе переваривания пищи, повышена. У Н. д. наблюдается низкая способность почек к осмотическому концентрированию, что свидетельствует о несовершенстве системы осморегуляции (см. Осмотическое давление). Отмечается низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность к выведению избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев. Это обусловлено морфол, незрелостью почек: преобладание юкстамедулляр-ных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле). У детей с весом тела при рождении выше 1500 г в возрасте до 2 мес. в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 моем/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).

Показатели неспецифической резистентности (титр пропер дина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.) у Н. д. ниже, чем у доношенных. Способность к выработке специфического иммунитета также снижена, содержание IgG в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.

Характер особых физиологических состояний, отражающих период адаптации после рождения, у недоношенных детей. Процессы адаптации у Н. д. в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации. У Н. д. чаще, чем у доношенных, наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз (см.), гипогликемия (см.), гипербилирубинемия (см.), нарушения водно-солевого обмена (см.).

У здоровых Н. д. первых 20 дней жизни чаще всего наблюдается компенсированный метаболический, реже респираторный и смешанный ацидоз. У Н. д. с весом тела при рождении свыше 1500 г показатели кислотно-щелочного состояния нормализуются к концу 1-го мес. жизни, у Н. д. с весом тела ниже 1500 г в этом возрасте и даже в более старшем нередко еще сохраняются признаки компенсированного ацидоза, а иногда и усиление ацидотических сдвигов, что сопровождается накоплением пировиноградной к-ты, снижением содержания глюкозы и повышением активности ферментов гликолиза в сыворотке крови. Это так наз. поздний, по определению Килд-берга (P. Kildeberg), тип ацидоза У Н. д.

Кислотно-щелочное состояние плазмы крови у здоровых Н. д. характеризуется следующими параметрами: pH - 7,37; pCO 2 - 36,3 мм рт. ст.; ВВ (буферные основания плазмы) - 21,5 мэкв/л крови; ВЕ (излишек оснований)-3,3 мэкв/л (см. Кислотно-щелочное равновесие).

Содержание важнейших электролитов (калия и натрия) в межклеточной жидкости и в эритроцитах у Н. д. подвержено значительным колебаниям. Этим по-видимому, во многом объясняется и широкий диапазон колебаний концентрации осмотически активных веществ в сыворотке крови. Предел колебаний осмолярности крови у Н. д. в обычных условиях выхаживания и вскармливания составляет от 252 до 354 мосм/л, колебания выражены больше у детей, имевших при рождении вес тела до 1500 г.

Физиол, эритема у Н. д. сохраняется длительнее, чем у доношенных. Физиол, желтуха чаще носит также затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов, в частности глюкуронилтрансферазной системы, осуществляющей связывание свободного билирубина. Свободный билирубин накапливается в нервных клетках мозга, богатых липидами, нарушая тем самым процессы фосфорилирования, вследствие чего задерживается образование высокоэргических соединений (см.) - АТФ, что ведет к билирубиновой интоксикации. Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует ряд характерных для Н. д. состояний: 1) гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфо глюконовой к-ты, необходимой для связывания свободного билирубина); 2) гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки); 3) гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина; 4) дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.

Половой криз у Н. д. встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных, молочные железы, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета.

Физическое и нервно-психическое развитие

У Н. д. всех степеней недоношенности отмечается низкая прибавка веса тела за 1-й мес. жизни за счет большей, чем у доношенных, потери первоначального веса тела. У Н. д. потеря первоначального веса составляет 9-14% по отношению к весу тела при рождении (у доношенных 5-6%, реже 8%). Чем больше вес тела недоношенного ребенка при рождении, тем быстрее происходит восстановлен ие первоначального веса. Чем меньше весил ребенок при рождении, тем интенсивнее нарастает вес его тела на первом году жизни (табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у Н. д. всех степеней недоношенности на первом году жизни в среднем составляет 2,5-3 см. Окружность головы в первые 2 мес. жизни в среднем больше окружности груди на 3-4 см; к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43-46 см, окружность груди - 41-46 см.

К 3 годам жизни вес и рост Н. д. в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.

На протяжении первых 1,5 лет жизни темпы нервно-психического развития у практически здоровых Н. д. по сравнению с доношенными задержаны; становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности, выраженной в неделях, т. е. гестационного (внутриутробного) возраста и веса тела при рождении.

У Н. д. на 0.5-2 мес. позже, чем у доношенных, появляется зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять и ходить; на несколько месяцев позже они начинают говорить.

На становление нервно-психических реакций у здоровых Н. д., помимо степени недоношенности и веса тела при рождении, влияют также перинатальные «факторы риска» - Отягощенность акушерского анамнеза матери, гипоксия плода в родах. Достоверно более задержаны на первом году жизни темпы нервно-психического развития у Н.Д., имевших в периоде новорожденности синдром угнетения ц. н. с. (см. Родовая травма).

Особенности течения заболеваний, их лечение и профилактика у недоношенных детей

В силу незрелости ряда органов и систем, и анатомо-физиологических особенностей организма у Н. д. наблюдается более высокая, чем у доношенных, заболеваемость и своеобразное течение ряда заболеваний.

Внутричерепная родовая травма, перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, в патогенезе к-рой, как правило, лежит гипоксия мозга плода и новорожденного, проявляется адинамией, пышечной атонией, арефлексией, грубым и частым тремором конечностей и атетозом. При этом отмечается вертикальный нистагм, симптом «заходящего солнца» (закатывание глазных яблок, достигающее такой степени, когда видна только часть радужки), выраженное стойкое косоглазие, судороги и др. У детей с весом тела при рождении до 1500 г преобладают симптомы угнетения ц. н. с. (гипо- или адинамия, гипо- или арефлексия), у детей с большим весом - признаки возбуждения ц. н. с. (двигательное беспокойство, гипертонус мышц и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных у Н. д. протекает более тяжело, чем у доношенных. Почти полное отсутствие подкожной клетчатки ведет к более позднему клин, проявлению желтухи, что может приводить к несвоевременной терапии данного заболевания.

Изменения в крови не всегда соответствуют тяжести болезни; резко выраженная анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, характерные для гемолитической болезни у доношенных новорожденных, у Н. д. могут отсутствовать. У детей 1-2-й степени недоношенности с гемолитической болезнью изменения в крови сходны с изменениями в крови у больных доношенных новорожденных. Билиру-биновая интоксикация ц. н. с. у детей при недоношенности 3-4-й степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови - 9,0-12,0 мг/100 мл. Прогноз гемолитической болезни новорожденных у Н. д. более тяжелый, чем у доношенных (см. Гемолитическая болезнь новорожденных).

Сепсис у Н. д. с низким весом тела (до 1500 г) при рождении возникает в 3,5 раза чаще, чем у детей с большим весом тела. У Н. д. чаще встречается пупочный сепсис, к-рый характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка и до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням. Первые проявления болезни - вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса. В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, на животе ярко выражена сеть подкожных вен, у части детей наблюдается полиадения, нарастает анемия. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Печень увеличивается, появляется желтуха. У Н. д. сепсис чаще осложняется пневмонией, к-рая характеризуется волнообразным течением со скудными клин, проявлениями. Самое тяжелое осложнение сепсиса - язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита. Сепсис у Н. д. нередко заканчивается летально (см. Сепсис).

Пневмония у Н. д. чаще начинается постепенно. Отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации. Очень рано появляются признаки нарушения периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.). Дыхание 20-75 в 1 мин., обычно поверхностное, иногда стонущее, реже - пена у рта. Отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки, крепитирующие хрипы, приступы цианоза (см. Пневмония, у детей).

Рахит развивается у Н. д. раньше, чем у доношенных,- на 1-2-м мес. жизни. Возникновению его способствует ряд факторов, обусловленных незрелостью организма недоношенного ребенка (слабая минерализация костей, сниженная резорбция жира, пониженная реабсорбция фосфатов в почках). Заболевание быстро прогрессирует и течет, как правило, остро. Особенностью рахита у Н. д. является отсутствие периода нервно-вегетативных расстройств (см. Рахит).

Анемия. У здоровых Н. д. в первые 2-3 мес. жизни часто возникает так наз. ранняя анемия (Hb - 50 ед. и ниже), связанная с повышенным гемолизом эритроцитов и относительной недостаточностью системы кроветворения. На 4-м мес. жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются; поэтому ранняя анемия Н. д. не требует специального лечения.

Поздняя анемия недоношенных (возникающая во втором полугодии жизни) носит почти всегда железодефицитный характер, что обусловлено истощением запасов железа, полученных от матери, недостаточной ассимиляцией железа, поступающего с пищей, и увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.

Лечение всех перечне ленных заболеваний аналогично лечению их у доношенных детей, однако при проведении терапии следует учитывать специфику реакций организма Н. д. на те или иные л-еч. мероприятия (быстрое истощение компенсаторно-защитных сил). Следует избегать или осторожно назначать стимулирующую терапию (переливание крови, введение гамма-глобулина и др.), после к-рой может наблюдаться кратковременный эффект с последующей истощаемостью основных физиол, процессов и ухудшением состояния ребенка.

Профилактика

В профилактике всех заболеваний Н. д. имеет значение борьба с невынашиванием беременности, антенатальная охрана плода (см.), правильное ведение родов (см.), профилактика родовой травмы. Для предупреждения анемии Н. д. необходимы правильное питание и меры по борьбе с анемией матери, назначение правильного режима ухода и вскармливания новорожденного. В профилактике пневмоний у Н. д. важно своевременное проведение реанимационных мероприятий при рождении детей в асфиксии. При расстройствах дыхания у Н. д. с большой степенью риска развития воспалительного процесса в легких целесообразно введение антибиотиков в первые дни жизни.

Специфическая профилактика рахита при помощи витамина D 2 у Н. д. должна начинаться не позднее 10-15-го дня жизни. Суточная доза витамина D2 не должна превышать 15 000 ME, общая профилактическая доза - не более 400 000 ME в течение месяца. Проведение общего УФО строго индивидуально в зависимости от сезона года. В профилактике рахита у Н. д. большая роль принадлежит правильному уходу, режиму, рациональному вскармливанию с включением продуктов, содержащих витамин D, назначению комплекса витаминов.

У Н. д. с перенесенной внутричерепной родовой травмой при заболеваниях острыми респираторными инфекциями могут возникать судорожные приступы в период подъема температуры, Таких детей необходимо особенно тщательно оберегать от повторных респираторных заболеваний и проводить оздоровительные мероприятия (строгое соблюдение режима, достаточное пребывание на воздухе, массаж, гимнастика и пр.).

Большую осторожность и предельную внимательность следует проявлять при назначении и проведении Н. д. профилактических прививок. Все прививки следует проводить щадящим методом (см. Вакцинация). Детям, перенесшим при рождении асфиксию или внутричерепную родовую травму, профилактические прививки (АКДС, противокоревую) делают в возрасте 1 года - 1 года 6 мес. и даже позже.

Организация медицинской помощи и особенности ухода за недоношенными детьми в условиях роддома и стационара

Незрелость организма Н. д. (особенно родившихся у больных матерей) и быстрая истощаемость основных физиол, процессов вызывают необходимость организации для них в течение первых 1,5- 2 мес. жизни щадящего режима, предусматривающего резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды, воздействия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей. Основное требование при уходе за Н. д.- строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Для предупреждения явлений вторичной асфиксии первичную обработку всех Н. д. после рождения проводят на специальном пеленаль-ном столике с подогревом. Н. д. с весом тела при рождении св. 2000 г переводят в специальные палаты для недоношенных детского отделения родильного дома (см.). При удовлетворительной прибавке веса и хорошем общем состоянии (сосании, активных движениях и др.) такие дети могут быть выписаны из родильного дома на педиатрический участок при условии активного патронажа на дому (сроки выписки индивидуальны и зависят от состояния ребенка).

Детей с весом тела при рождении 1500 г и ниже, с резко выраженным нарушением терморегуляции, а также детей с большим весом тела, но с какой-либо патологией сразу после первичной обработки помещают в закрытый кувез (см.) с t° 34-32°, к-рая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в заднем проходе она должна составлять от 36,6 до 37,1°). В кувез должен постоянно подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%, к концу 1-й нед. жизни ее снижают до 60-50%. Таких детей следует переводить из родильного отделения в палаты интенсивной терапии или в специальные палаты для Н. д. родильного дома, где их снова помещают в кувез (во избежание переохлаждения и асфиксии детей следует переносить из отделения в отделение с грелками и кислородной подушкой). На 7-8-е сутки жизни Н. д. перевозят в специально оборудованном автомобиле для перевозки недоношенных (оснащенном транспортным кувезом, в к-рый подается подогретый и увлажненный кислород, и обслуживаемом специально обученным средним медперсоналом) в специальное отделение б-цы для Н. д. или в отделение патологии новорожденных детских больниц, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют ок. 45-47 дней). Во избежание перекрестной инфекции больные Н. д. должны находиться в боксированной палате, где необходимо создать оптимальный температурный режим и влажность, т. к. охлаждение или перегревание способствуют заболеванию пневмонией. Сроки перекладывания Н. д. из кувеза в кроватку зависят от их состояния. Первое время Н. д. в кроватке согревают грелками.

Вскармливание

Н. д., особенно в первые недели жизни, должны получать материнское грудное молоко или сцеженное донорское грудное молоко. Естественное вскармливание обеспечивает максимальный успех в выхаживании этих детей. Женское молоко способствует преобладанию в кишечнике грудных детей бифидобактерий (см.), препятствующих росту гнилостной флоры кишечника, и содержит вещества, способствующие становлению у новорожденного физиол, иммунитета (см. Грудное молоко , Молозиво).

Для Н. д., родившихся в сравнительно удовлетворительном состоянии и с весом тела выше 2000 г, первое кормление целесообразно назначать через 8-12 час. после рождения. При весе тела ребенка до 2000 г при условии нахождения его в кувезе, где поддерживается необходимая температура и влажность, его не прикладывают к груди в течение всего времени пребывания в родильном доме (5 - 7 дней), а вскармливают при помощи зонда или соски (в зависимости от состояния ребенка и наличия сосательного рефлекса); первое кормление назначают также через 8-12 час. после рождения.

При выборе метода кормления руководствуются в основном степенью функц, зрелости недоношенного ребенка, его общим состоянием, активностью сосания, глотания и показателями веса тела. При слабом сосательном и отсутствии глотательного рефлекса вскармливание производят при помощи тонкого полиэтиленового зонда. Как правило, детей с весом тела менее 1300 г в течение первых 1,5-2 нед. жизни кормят через зонд, т. к. при этом они меньше утомляются. Когда состояние ребенка улучшается и сосательные движения делаются активнее, часть кормлений через зонд постепенно заменяют кормлением из соски. Таким комбинированным методом обычно вскармливают детей с весом тела 1300-1500 г в первые 2-3 недели жизни. В дальнейшем постепенно кормление через зонд исключают и переходят на кормление из соски.

Вопрос о кормлении Н. д. грудью решается строго индивидуально. Если состояние ребенка удовлетворительное и он хорошо высасывает из соски, не утомляясь, назначенное ему количество пищи, прибавляет в весе, его прикладывают к груди. Примерно это соответствует 3-й нед. жизни.

Ребенка следует держать у груди не более 15-20 мин. Так как Н. д. при сосании быстро утомляются, глубокий сон, в к-рый они впадают через нек-рое время после начала сосания, не является признаком насыщения.

Проверив количество высасываемого молока путем взвешивания ребенка до и после кормления грудью, его нужно докормить до нормы сцеженным грудным молоком из соски. Если у матери плоские или большие соски и ребенок не берет грудь, следует кормить его из груди через специальную накладку. Сам акт сосания играет большую физиол, роль, увеличивая секрецию пищеварительных желез у ребенка и стимулируя лактацию у матери.

Для расчета количества молока, необходимого Н. д., пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня жизни калорийность пищи для Н. д. составляет от 40 до 60 ккал на 1 кг веса тела в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 г; к 7-8-му дню жизни - 70- 80 и к 10-14-му дню - 100- 120 ккал на 1 кг веса тела в сутки.

Для удобства вычисления количества молока, требуемого ребенку в первые 10 дней жизни, пользуются формулой Роммеля, по к-рой на каждые 100 г веса ребенка назначается столько граммов молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Калорийность пищи, рассчитываемой по этой формуле, несколько выше.

К месячному возрасту Н. д. должны получать (на 1 кг веса тела в сутки): 135 - 140 ккал; примерно с 2-месячного возраста детям, родившимся с весом тела более 1500 г, калорийность снижают до 130- 135 ккал; дети, родившиеся с весом тела до 1500 г, до 3 мес. должны получать 140 ккал; в 4-5 мес. -130 ккал.

Как повышение, так и понижение калорийности пищи должно производиться не только в зависимости от возраста ребенка, но обязательно с учетом его состояния, переносимости пищи и интенсивности нарастания веса тела. При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть на 10-15 ккал выше, чем при естественном вскармливании.

Недоношенные дети должны получать в сутки 200 мл жидкости на 1 кг веса тела, поэтому дополнительно к суточному количеству молока необходимо вводить жидкость. Исключая из суточного количества жидкости, потребляемой ребенком, то, к-рое он получает с молоком (87,5 мл в каждых 100 мл полученного молока), получают объем жидкости, к-рый необходимо ввести в виде питья (используют 5% р-р глюкозы или разбавленный водой р-р Рингера с добавлением 5 или 10% р-ров глюкозы). Жидкость вводят небольшими порциями между кормлениями, либо во время ночного перерыва, либо добавляют к порции молока.

В первые дни жизни Н. д. необходимо кормить чаще: вначале назначают 12-10-разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-часовым перерывом между кормлениями и ночным перерывом на 6 час. Обычно переход к кормлению с 3-часовыми перерывами осуществляют к 5-8-му дню жизни, вое учетом состояния ребенка. Со 2-й нед. жизни принято, как правило, 7-разовое кормление.

При естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей следующего количества белка: в возрасте до 2 нед.- 2 - 2,5 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 2,5-3 г на 1 кг, старше 1 мес. 3-3,5 г на 1 кг веса тела в сутки. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей, напр. «Малютка», количество белка, необходимого для Н. д. в возрасте до 2 нед., составляет 2,5-3 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 3-3,5 г на 1 кг и старше 1 мес.- 3,5-4 г на 1 кг веса тела в сутки.

При искусственном вскармливании без применения адаптированных молочных смесей (используют разведение коровьего молока, кефир) количество белка на 1 кг веса тела должно составлять 4,0-4,5 г в сутки. Белки в рационе Н. д. обычно рассчитывают на долженствующий вес.

Потребность в жире у недоношенного ребенка составляет от 5,0 до 6,5 г на 1 кг веса тела в сутки и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе производится по существующему весу ребенка. Проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей его усвояемости и переносимости организмом недоношенного ребенка.

Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка должно составлять от 13 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки при любом виде вскармливания.

При недостаточной прибавке в весе необходимо проводить коррекцию питания по белковому компоненту.

С этой целью можно осторожно вводить творог (обычно к месячному возрасту), начиная с */2 чайной ложки в день, хорошо растерев его с грудным молоком. Можно добавлять к грудному молоку также кефир.

При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока у матери Н. д. вскармливают сухими адаптированными смесями «Малютка», «Виталакт», «Биолакт», состав к-рых приближен к грудному молоку. Смесь «Малютка» назначают в первые 2 мес. жизни, в дальнейшем переходят на смесь «Малыш». Однако предпочтение отдают кисломолочным смесям - «Биолакт», «На-ринэ», «Болдырган» и др. (см. Молочнокислые продукты , Молочные смеси).

На 1-м мес. жизни вводят аскорбиновую к-ту по 0,01 г 3 раза в день. Витамины Вь В2, В6 назначают по 0,001 г 2 раза в день. Сроки введения фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма назначают с 4,5-5 мес. по общим правилам вскармливания грудных детей (см. Вскармливание детей).

Отлучение от груди проводят по общепринятым правилам на 11 - 12-м мес. жизни ребенка.

Особенности режима недоношенного ребенка и ухода за ним на педиатрическом участке

Для обеспечения преемственности в работе между детской поликлиникой, роддомом и детскими стационарами при выписке Н. д. в эпикризе отражаются особенности течения неонатального периода у ребенка, клин, диагноз, проводившееся лечение, а также даются рекомендации по дальнейшему мед. наблюдению на педиатрическом участке.

Все Н. д. составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. В группу высокой степени риска входят дети с весом тела при рождении менее 1500 г, а также Н. д., перенесшие в периоде новорожденности инфекционные заболевания, в частности сепсис, пневмонию и др., а также дети с внутричерепной родовой травмой. Особого внимания требуют Н. д., рано переведенные на искусственное вскармливание.

Врач-педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара. На 1-м мес. жизни ребенка врач-педиатр должен осматривать его 1 раз в неделю, в возрасте от 1 до 6 мес.- 1 раз в 2 нед., во втором полугодии жизни - 1 раз в месяц.

Дети, вес тела к-рых при рождении составлял менее 1750 г, до 7 мес. жизни находятся под сестринским патронажем, осуществляемым 2 раза в месяц. Более зрелых Н. д. медсестра посещает 2 раза в месяц до 4 мес. жизни, после 4 мес. жизни (при удовлетворительном состоянии ребенка) - 1 раз в месяц (см. Патронаж).

Врачебное наблюдение за Н. д. включает оценку физического и нервно-психического развития, контроль за вскармливанием и его коррекцию.

На втором году жизни и в последующем число профилактических врачебных наблюдений зависит от состояния здоровья, физического и нервно-психического развития ребенка. Следует помнить о сохраняющейся на втором году жизни склонности к развитию анемии у Н. д.. в связи с чем 1 раз в квартал им рекомендуется делать анализ крови. Специалисты различных профилей (хирург-ортопед, невропатолог и окулист) должны осматривать ребенка на 1-м мес. жизни, а затем повторно не менее 2 раз в год. Все Н. д. с выявленной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением у специалистов соответствующего профиля.

При нахождении Н. д. в домашних условиях прежде всего следует поддерживать необходимую температуру в помещении (в пределах 22-24°). Комнату, где находится ребенок, следует как можно чаще проветривать.

Дети с недоношенностью 1-2-й степени не нуждаются в очень теплом укутывании, одевают их так же. как доношенных, однако под одеяло кладут теплую, но не горячую грелку. Детей с недоношенностью 3-4-н степени одевают теплее (кофточка с капюшоном и зашитыми на концах рукавами, подгузник, пеленка из байки, байковое одеяло и конверт из бумазейной материи с простеганным ватником или сложенным байковым одеялом). С трех сторон кладут грелки, температура воды в к-рых должна быть не выше 60°, и поверх всего укутывают ребенка байковым либо фланелевым или тонким шерстяным одеялом. Температура воздуха под нижним одеялом должна быть 28- 33е. Если у ребенка во время прогулки ное и лоб становятся холодными, то в чепчик или капюшон подкладывают тонкий слой ваты.

Нельзя стеснять дыхание ребенка тугим пеленанием. Чтобы равномерно дышали все участки легких, его следует периодически переворачивать с одного бока на другой. К концу 1-го мес. жизни большинство Н. д. обычно перестает нуждаться в специальном согревании. Если у ребенка нормальная температура тела, а он потеет, следовательно, ему жарко и его нужно меньше кутать.

Н. д. выносят гулять после разрешения врача, положив в одеяло грелку. Зимой при температуре воздуха - 7-10° детей выносят на улицу в возрасте не ранее 3 мес. жизни.

При отсутствии противопоказаний, начиная с возраста 3 нед.- 1 мес., Н. д. следует класть на живот на 1-2 мин. 3-4 раза в день. В возрасте 1 - 1,5 мес. в режим дня включают поглаживающий массаж, с 3 - 6 мес.- другие приемы массажа, пассивные упражнения с постоянным их усложнением. Во втором полугодии в комплекс физических упражнений включают в возрастающем объеме активные упражнения (см. Гимнастика для детей раннего возраста).

Основой правильного выхаживания и воспитания Н. д. является четкий физиологически обоснованный режим. При назначении режима учитывают вес тела при рождении, возраст, состояние ребенка (табл. 2).

Таблицы

Таблица 1. СРЕДНЯЯ МЕСЯЧНАЯ ПРИБАВКА ВЕСА ТЕЛА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ (по данным В. Е. Ладыгиной)

Возраст, мес	Вес тела при рождении, г
	Средняя месячная прибавка веса, г

Таблица 2. РЕЖИМЫ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И ВОЗРАСТА (в домашних условиях)

Возраст, мес.	Режим (число кормлений и сон) в зависимости от веса тела ребенка при рождении
	вес тела при рождении 1550-1750 г	вес тела при рождении 1751 - 2500 г
	7 кормлений через каждые 3 часа; дневной сон - по 2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 15- 20 мин.; ночной сон - 6-7 час.	До 2-2,5 мес. 7 кормлений через каждые 3 часа, затем 6 кормлений через 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин.; ночной сон - 6-7 час.
От 3-4 до 6-7	6 кормлений через каждые 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин. (после 5 мес. - сон по 2 часа 15 мин. 4 раза, каждое бодрствование - до 1 часа); ночной сон - 6-7 час.	До 5 мес. 6 кормлений через каждые 3,5 часа, затем 5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 1,5 часов; ночной сон - 6-7 час.
От 6-7 до 9 - 10	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 15 мин.- 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - 1,5- 2 часа; ночной сон- 6-8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 2 час.; ночной сон - 6-8 час.
От 9-10 до 1 года	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза; каждое бодрствование - 2-2 часа 15 мин.; ночной сон - 6-8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон по 1,5-2 часа 3 раза, каждое бодрствование - 2,5 часа; ночной сон - 6-8 час.
Примечание. Дети, имеющие вес при рождении 1000-1500 г, редко попадают на педиатрический участок раньше З-4-ro месяца жизни; в этом возрасте они, как правило, нуждаются в режиме, сходном с режимом для Н. д. с весом тела при рождении 155 0 -175 0 г.

Библиография: Афонина Л. Г. и Дауранов И. Г. Иммунологические сдвиги у недоношенных детей с внутричерепной травмой, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № б, с. 42, 1975; Афонина Л. Г., Михайлова 3. М. и T а г и-е в Н. А. Состояние иммунологической реактивности больных сепсисом недоношенных детей, там ше, т. 19, № 8, с. 21, 1974; Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции, Минск, 1966, библиогр.; Игнатьева Р. К. Вопросы статистики недоношенности, М., 1973;

Новикова Е. Ч. и Полякова Г. п. Инфекционная патология плода и новорожденного, М., 1979, библиогр.; Новикова Е. Ч. и ТагиевН.А. Сепсис у недоношенных детей, М., 1976, библиогр.; Новикова Е. Ч. и др. Недоношенные дети, София, 1971; Плод и новорожденный, под ред. Л. С. Персианинова, с. 199, М., 1974; Стефани Д. В. и Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста, Л., 1977, библиогр.; X а з а н о в А. И. Недоношенные дети, Л., 1977, библиогр.; Божков Л. К. Физиология и патология на недоносеното дете, София, 1977; A handbook of pre-natal paediatrics for obstetricians and paediatricians, ed. by G. F. Bats-tone a. o., Philadelphia, 1971.

Последствия недоношенности и прогноз развития. Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются. Среди недоношенных детей зачастую встречаются физически и умственно отсталые в развитии малыши.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Возраст, мес Масса тела при рождении, г Средняя месячная прибавка массы, г

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Организация медицинской помощи недоношенным детям.

Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.

Особенности ухода за недоношенными детьми.

При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.

На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.

Вскармливание недоношенных детей.

Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.

С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.

Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:

до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;

при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:

до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.

Режим недоношенных детей.

Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.

Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.

Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.
Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь данные об исходах у недоношенных детей в зависимости от сроков их внутриутробного развития.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 гг. Дожило до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% - инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Одним из общих важных факторов, влияющих на состояние и дальнейшее развитие нервной системы, является качество перинатального интенсивного ухода до родов, а также быстрое начало и непрерывное проведение неонатального наблюдения и интенсивного ухода. Дальнейшее улучшение исходов зависит от выбора стратегии, направленной на устранение неблагоприятных влияний перинатальных факторов (дыхательная недостаточность, гипоксия, гипотермия и др.).
Многие исследования разных лет показали, что к повышенной частоте случаев нарушения со стороны нервной системы у недоношенных детей приводят пери- и интравентрикулярные кровоизлияния тяжелой степени, перивентрикулярная лейкомаляция, судорожные приступы, гипербилирубинемия, дородовое кровотечение у матери, задержка в восстановлении первоначальной массы тела после физиологической убыли и постнатальное замедление роста ребенка.
По поводу детского церебрального паралича у недоношенных детей имеются следующие данные. Сообщения о числе случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 гг. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНМТ в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около
15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед.). Сравнивались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах.
Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и , обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте - заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания у детей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА

З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ

Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.

Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .

В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .

Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.

Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).

Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.

Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.

А. Неспецифические факторы:

1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.

2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.

Б. Специфические факторы:

1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).

2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".

Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:

СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,

где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.

При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .

На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .

Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся

недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .

Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.

В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .

Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.

На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,

что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.

Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.

Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:

1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.

2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.

3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".

Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.

Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней

34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.

Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.

Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.

В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.

1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.

2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.

3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.

4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.

5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.

7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.

8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.

9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.

10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.

11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.

12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.

13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.

14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.

15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.

16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.

17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.

18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.

25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.

26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.

31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.

32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.

34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.

35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.

36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.

Поступила в редакцию 26.II 1999 г.

источник неизвестен