В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.
Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.
Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.
Гипертоническая болезнь(ГБ) – наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.
Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза (повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений).
Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД, требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.
Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.
ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.
Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.
Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) - встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).
Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.
Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.
Бронхиальная астма (БА) - заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.
Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом - рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ,или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.
Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.
Экстрагенитальная патология (ЭГП) – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.
Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода позволяют правильно вести беременность, сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается.
Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма. Во-вторых, во время беременности меняется нейроэндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. В третьих, играют свою роль и физиологические изменения, происходящие в организме во время беременности.
Аритмии: экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или желудочковые). Беременность предрасполагает к экстрасистолии, особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное возбуждение также способствует возникновению экстрасистолии.
Экстрасистолия в родах может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом. Но в 70 % экстрасистолия у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения.
Пароксизмалъная тахикардия во время беременности встречается реже, чем экстрасистолия, и может развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение. Приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) характеризуется частотой сердечных сокращений от до 220 ударов в минуту, ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступе ПТ боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце. ЭКГ позволяет установить источник ПТ наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает или усугубляет сердечную недостаточность.
Лечение: успокаивающие средства (беседа и валериана, элениум); если нет эффекта стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко; при отсутствии эффекта в/в изептин, пропранолол (введение индерала не рекомендуется, т.к. он адреноблокатор, который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности); при заболевании сердца ПТ лечится строфантином гипотонии в/в, в/м новокаинамид. Хинидин противопоказан, так как является протоплазматическим ядом и вызывает гибель плода и аборт.
Мерцательная аритмия наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями сердца. ЭКГ-исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации. МА при беременности опасное осложнение: материанская смертность при ней составляет 20 %, перинатальная 50 %. Родоразрешение с учетом нарушения кровобращения производится одномоментным кесаревым сечением.
Лечение: при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму перевести в нормосистолическую (строфантин, калий). Пароксизм МА лечат новокаинамидом, а при неэффективности панангином и изоптином. Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойки плаценты. Необходим гепарин для профилактики тромбозов, а после родов непрямые антикоагулянты, в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасности геморрагических проявлений.
Нарушение проводимости различные варианты блокады проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно- желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости. Различают 3 степени: замедление предсердно- желудочковой проводимости; неполная АВ-блокада; полная АВ-блокада. Женщинам с 3-й степенью нарушения проводимости беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.
Лечение: Кортикостероиды преднизаолон по 20 мг позволяют ликвидировать предсердно- желудочковую блокаду. Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный и минутный объем, а систолическое АД повышается. Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с добавлением внутривенного введения соды. При полной АВ-блокаде и сердечной недостаточности можно применять гликозиды, в то время как при неполной они противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.
Как правило, гипертоническая болезнь (ГБ) уже существует до беременности и проявляется во время ее, так как беременность состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Считается, что в первом триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 повышается.
При 1-й степени риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20 %, беременность редко не более 20 % ухудшает течение заболевания. Для ГБ это первая стадия, кризы редки, стенокардия. Обычно ПТБ в 20 % и преждевременные роды у 12 %. Беременность допустима. При 2-й степени риска выраженной частота осложнений достигает 2050 %, значительна более 20 % частота поздних самопроизвольных выкидышей, перинатальная смертность достигает 20 %. Для ГБ это IIA стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50 %, преждевременные роды 20 %, антенатальная гибель 20 %. Частые гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД показания для прерывания беременности. При 3-й степени риска осложнения беременности составляют более 50 %, перинатальная смертность более 20 %, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр. Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.
При разрешенной вынашиваемой беременности следует наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушера- гинеколога и терапевта. Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течение недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 34 недели до родов.
Лечение Режим труда и отдыха; ограничение соли до 5 граммов в сутки; гипотензивные препараты. Из 9 групп гипотензивных препаратов во время беременности с наименьшим влиянием на плод можно применять только 5: спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения; салуретики, обладающие гипотензивным и мочегонным действием, короткими курсами в 12 дня через 123 недели: гипотиазид мг, фурасемид и урегит непригодны для длительного лечения, их применяют во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;
Симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения опасность коллапса во время операции; препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;
Производные клофелина (кленидин, гемитен) можно применять центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения; препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) гипотензивное и седативное действие. Побочное действие ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;
Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;
Бета-адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах; бета-адреноблокаторы (производные пропрамедона обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.
В лечении ГБ у беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны «воротника» и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью применяют ультразвук в импульсном режиме. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана электроаналгезия в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ. В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 23 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.
Пиелонефрит является наиболее частой клинической формой (10- 12%) среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц. Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционно – воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно – лоханочной системы.
Физиологические изменения понижение тонуса (гипотония) и моторики (дискинезия, гипокинезия) лоханок и мочеточников под воздействием эстрадиола, других эстрогенов и прогестерона, концентрация которых значительно возрастает; гемодинамические нарушения в почке, чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (гипоксия), связанные с гормональными сдвигами и вышеуказанными уродинамическими нарушениями;
Механическое сдавливание во второй половине беременности мочеточников увеличенной и ротированной вправо маткой, а также расширенными яичниковыми венами (в основном, справа); понижение тонуса, увеличение объема мочевого пузыря вследствие нейрогормональных влияний. ослабление в конце беременности сфинктера уретры (способствует восходящему распространению инфекции
Клиника пиелонефрита Чаще всего пиелонефрит возникает на й неделе беременности. Характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: болей в поясничной области, соответствующих стороне поражения, иррадиирующих в верхнюю часть живота, паховую область, половую губу, бедро.
4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" class="link_thumb"> 33 Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается. 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок"> 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается."> 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок" title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок"> title="Диагностика ОАК: Лейкоцитоз, СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высок">
Показания к госпитализации Обострение пиелонефрита Снижение функции почек Присоединение гестоза Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды Начальные признаки гипотрофии плода Бессимптомная бактериурия или лейкоцитурия,не поддающаяся терапии.
Лечение комплексное, длительное(4-8 недель), индивидуальное 1) В острой стадии заболевания режим постельный дней. По окончании лихорадочного периода рекомендуется активный режим для улучшения оттока мочи. 2) Позиционная терапия: 2-3 раза в день – коленно-локтевое положение продолжительностью 4-5 минут; сон на боку, противоположном больной почке
6)Антибактериальная терапия: В 1-ом триместре беременности применяются природные и полусинтетические пенициллины, которые не обладают эмбриотоксическим действием. Во 2-3 триместре беременности спектр антибактериальных препаратов расширяется, т.к. начинает выполнять свою защитную функцию плацента.
В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов
Гестационный сахарный диабет– это сахарный диабет, развивающийся у женщины в период беременности. Чаще всего это заболевание развивается после недели беременности. Если оно выявлено на более ранних сроках, то можно подозревать то, что у женщины еще до беременности развился обычный сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Развивается он у 4-6% беременных женщин. После родов чаще всего гестационный диабет проходит, но в некоторых случаях может сразу же переходить в сахарный диабет 1-го или 2-го типов. Часто у женщин, перенесших гестационный диабет, через несколько лет развивается обычный сахарный диабет.
Факторы способствующие развитию Полностью причины развития гестационного диабета не известны, но выделяют несколько факторов, которые способствуют развитию заболевания. Во-первых, это избыточная масса тела и ожирение. Риск развития диабета напрямую зависит от того, насколько выражено ожирение – чем больше вес, тем больше риск развития диабета.
Во-вторых, наличие наследственности по сахарному диабету. Если у кого-то из родственников были случаи заболевания сахарным диабетом, то у женщины повышенный риск возникновения гестационного диабета. Повышается риск при возникновении беременности у женщин старше лет. Надо брать во внимание прошлые неудачные беременности (выкидыши, мертворождение). Есть вероятность возникновения гестационного диабета и в случаях развития многоводия в прошлые беременности, при рождении детей весом от 4-х кг, рождение в прошлом детей с тяжелыми пороками развития, периодические подъемы сахара в прошлые беременности.
Признаки и выявление СД Для гестационного диабета характерно медленное развитие, без ярко выраженных симптомов. Может появиться небольшая жажда, сильная утомляемость, увеличение аппетита, но при этом потеря веса, частые позывы в туалет. Часто женщины не обращают на это внимания, списывая все на беременность. Но о любых неприятных ощущениях следует сообщать врачу, который назначит обследование. В течение беременности женщина должна не один раз сдавать кровь и мочу на сахар. При повышенных результатах может быть назначен тест с нагрузкой – то есть берется сахар натощак, а потом через час после принятия 50 г глюкозы. Этот тест дает более широкую картину.
По результатам одного анализа натощак диагноз не может быть выставлен, а вот при проведении теста (чаще двух, второй через дней после первого) уже можно говорить о наличии или отсутствии диабета. Диагноз ставится, если натощак значения сахара выше 5,8, через час после глюкозы – выше 10,0 ммоль/л, через два часа – выше 8,0.
Во втором триместре у плода развивается своя поджелудочная железа, которая помимо утилизации глюкозы в организме ребенка, вынуждена нормализовать уровень глюкозы в организме матери. Это вызывает выработку большого количества инсулина, развивается гиперинсулинемия. Развитие гиперинсулинемии грозит гипогликемическими состояниями новорожденных (так как поджелудочная железа привыкла работать за двоих), нарушениями дыхательных функций и развитием асфиксии.
Чем опасен гестационный диабет для матери? Некомпенсированный гестационный диабет несет угрозу нормальному течению беременности. Высок риск развития гестоза (осложнение, при котором нарушаются функции разных систем органов, особенно сосудистой системы). Это приводит к нарушению питания плода. Часто развивается многоводие. Повышается риск возникновения замерших беременностей. При постоянной гипергликемии часто развиваются инфекции половых путей, что вызывает инфицирование плода.
Лечение Очень часто для компенсации гестационного диабета достаточно соблюдения диеты. Нельзя резко снижать энергетическую ценность пищи. Рекомендуются частые, но не обильные приемы пищи (5-6 раз), то есть завтрак, обед, ужин и три перекуса. На время беременности следует исключить легкоусваеваемые углеводы (сахар, сдобная выпечка, сладости), так как они вызывают резкий подъем сахара в крови. Следует ограничить потребление жиров (сливки, жирное мясо, масло сливочное), так как в условиях нехватки инсулина они являются источниками кетоновых тел, что вызывает отравление организма.
Увеличить потребление продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, зелень, фрукты). Из фруктов следует исключить бананы, виноград, дыню. На углеводы в суточном рационе следует отводить около 50%, на белки – около 20%, а на жиры – около 30%. В случаях, когда одной диеты для компенсации недостаточно (сахар держится повышенным), назначают инсулинотерапию. После родов необходимость в инсулинотерапии отпадает.
Причиной возникновения анемии у беременных является повышенное использование железа растущим плодом и недостаточная компенсация его дефицита за счет питания. Анемия может быть связана с недостатком в рационе питания белков и витаминов. Чаще всего анемия появляется во второй половине беременности.
Симптомы Общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, иногда обморочные состояния, учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Подобные жалобы появляются уже при анемии средней тяжести и тяжелой. При легкой степени анемии самочувствие беременной, как правило, не нарушено, и диагноз может быть поставлен только после исследования анализа крови.
Тяжесть течения анемии определяется по уровню гемоглобина. Различают 3 степени тяжести: Легкая степень: гемоглобин г/л Средняя степень: гемоглобин г/л Тяжелая степень: гемоглобина меньше 70 г/л
Анемия осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, влияет на развитие плода. Часто присоединяется токсикоз второй половины беременности (появляются отеки), увеличивается риск преждевременных родов. В родах возникает слабость родовой деятельности, возрастает объем кровопотери. В послеродовом периоде снижается выработка грудного молока. Опасность для ребенка заключается в задержке его внутриутробного развития (из-за анемии плод начинает испытывать недостаток в кислороде и питательных веществах; в результате ребенок может родиться незрелым, с низким весом и в последствии будет более восприимчив к инфекциям.
Лечение Существует множество препаратов железа, причем ни один из них не оказывает вредного воздействия на плод. А вот с точки зрения их влияния на состояние самой беременной женщины далеко не все из них можно назвать безвредными. Имеющиеся в продаже средства сильно разнятся по процентному содержанию железа, ассортименту и количеству дополнительных ингредиентов, и не все беременные одинаково хорошо реагируют на все препараты.
Так, ферроцерон способен вызвать диспепсию, нарушение мочевыделения. Поэтому если есть возможность выбора, им лучше не пользоваться. А феррокаль, как и ферроплекс, имеют незначительные побочные эффекты и, как правило, хорошо переносятся беременными женщинами. Оба эти препарата рекомендуется применять в довольно больших дозах: по 2 таблетки 3-4 раза в день. Конферон, содержащий больше железа (он, кстати, также может вызвать диспепсию), нужно принимать в меньших дозах: 1 капсулу 3 раза в день. Тардиферон и гино- тардиферон (в последний добавлена полезная для плода фолиевая кислота) достаточно принимать по 1 таблетке в день с профилактической и по 2 таблетки с лечебной целью.
Если во время беременности не удалось добиться излечения анемии, то после родов необходимо ежегодно в течение месяца проводить полноценный курс приема медикаментов до нормализации состояния. Железодефицитную анемию лечат преимущественно амбулаторно. Только в тяжелых случаях требуется госпитализация. Эта форма анемии не является противопоказанием для беременности.
В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.
Артериальная гипертензия:
Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт.ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.
Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, - вегетососудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода.
Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений.
Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.
Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диа-столическое остается на прежнем уровне.
Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.
Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности.
Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний.
Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.
Лечение артериальной гипертензии у беременных:
Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия - показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.Медикаментозная терапия имеет целью стабилизацию артериального давления без резких колебаний его уровня. Применяют допегит в индивидуально подобранной дозе, бета-блокаторы (анаприлин с 16 недель по 0,1 мг 3 раза в день), антагонисты кальция - с I триместра норваск, с 20 недель можно использовать верапамил. Для экстренной терапии гипертонических кризов 1 типа (адреналовых) - лобеталол, кризов 2 типа (норадреналовых) - антагонисты кальция в сочетании с нитропруссидом натрия - 10 мг внутривенно медленно в течение 10 мин. Препараты раувольфии в настоящее время у беременных не применяют как вызывающие привыкание и малоэффективные.
Пороки сердца у беременных:
Противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с пороками сердца зависят от формы порока, степени его компенсации и сочетанной патологии. Ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца женщины обычно беременеют и рожают без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Семейный врач, наблюдающий пациентку с оперированным или неоперированным пороком, должен заранее обсудить с ней возможность беременности и ее последствия, а также при абсолютных противопоказаниях подобрать соответствующий метод контрацепции.Врожденные пороки сердца (ВПС) с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной и не являются противопоказанием к пролонгированию беременности. Умеренные митральная недостаточность и стеноз, полностью корригированная тетрада Фалло, ДМЖП с шунтированием крови до 50 %, оперированные приобретенные пороки сердца следует расценивать как средний допустимый уровень риска, беременность возможна.
Аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично скорригированная тетрада Фалло являются относительным противопоказанием к развитию беременности. Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности 3-4 класса (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.
В ряде случаев женщина может скрывать от врача наличие у нее врожденного или приобретенного порока сердца в связи с желанием непременно родить ребенка. В таком случае достоверными признаками патологического состояния сердечно-сосудистой системы являются цианоз, резкое набухание яремных вен, появление шума трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).
Органические шумы должны быть слышны во всех положениях, на вдохе и выдохе, усиливаться при учащении сердцебиений (в отличие от функциональных). При митральной, трикуспидальной недостаточности и ДМЖП шум занимает всю систолу. На легочной артерии шум очень грубый. При ДМЖП, кроме того, может выслушиваться расщепленный II тон на вдохе и на выдохе. При наличии такой симптоматики беременная должна быть немедленно доставлена в стационар для обследования и подтверждения диагноза с целью решения вопроса о пролонгировании беременности.
Однако во избежание диагностических ошибок врач должен знать, что нередко нормальная беременность может симулировать сердечную патологию. Набухание вен на передней грудной стенке может быть вызвано увеличением ОЦК. Одышка в покое лежа развивается из-за высокого стояния диафрагмы, достигающего своего максимума к 36 неделям. На больших сроках беременности может быть систолическое дрожание на левом крае грудины, а также расширение легочной артерии из-за переполнения ее кровью. Могут появляться различные функциональные шумы благодаря развитию гиперкинетического типа гемодинамики с 20-22 недель. Они исчезают в конце беременности или сразу после родов.
I тон на верхушке и II тон на легочной артерии могут быть усилены, I тон, кроме того, может быть расщеплен. На верхушке могут появляться III и даже IV тоны. Функциональные систолические шумы имеют мягкий, дующий характер, умеренную интенсивность, они короткие. Могут выслушиваться на верхушке, в точке Боткина, на легочной артерии в положении лежа. При глубоком вдохе или переходе в вертикальное положение функциональный шум ослабевает или исчезает.
Диастолический шум над легочной артерией выслушивается из-за ее дилатации. В поздние сроки беременности могут выслушиваться непрерывистые шумы - мамиллярный шум в 3-4 межреберьях справа и слева, он исчезает при надавливании стетоскопом на кожу, имеет жужжащий характер - источник - вены молочной железы.
Ревматизм при беременности:
Возможность и прогноз беременности при ревматизме зависят от стадии и активности процесса, наличия или отсутствия пороков сердца и степени их компенсации. Неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе) не является препятствием к физиологическому протеканию беременности, однако необходимо провести курс противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.Диагностика активного ревматизма во время беременности сложна, поскольку физиологическая иммунодепрессия приводит к латентному течению. Суставные проявления при беременности крайне редки. Отмечается субфебрильная температура, умеренное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), СОЭ может повышаться до 40-80 мм/ч. На ЭКГ может быть увеличение интервала РQ, утолщенный, уширенный, зазубренный зубец Т. Отмечается снижение сегмента ST и зубца Т.
Активный ревмокардит является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности, поскольку может привести к смерти женщины даже без формирования порока. Затяжной ревмокардит с минимальной степенью активности в ряде случаев позволяет сохранить беременность по настоянию самой беременной.
При наличии сформированного порока риск при развитии беременности оценивается по схеме Ваниной:
I степень риска - порок без признаков сердечной недостаточности и активности ревматизма;
II степень риска - начальные проявления сердечной недостаточности и активности ревматизма;
III степень риска - правожелудочковая недостаточность, II степень активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия;
IV степень риска - левожелудочковая недостаточность, мерцательная аритмия, тромбоэмболия, III степень активности ревматизма.
Беременность допустима только при первых двух степенях риска. Нежелательно пролонгирование беременности при возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях.
Наиболее частым пороком при ревматизме является митральный стеноз (или сочетанный митральный порок). Клинические проявления митрального стеноза при беременности ни чем не отличаются от клиники этого порока вне ее. Сердечная недостаточность может развиться впервые после родов (после аборта). Отек легкого чаще встречается в период с 20-й по 36 неделю, а также в родах и сразу после них. Это осложнение является главной причиной летальности беременных с приобретенными ревматическими пороками. При сочетанном пороке митрального клапана прогноз зависит от степени стеноза. Протезирование клапанов во время беременности проводить нельзя.
Митральная недостаточность при беременности протекает более благоприятно. Улучшение состояния женщины достигается за счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка, что уменьшает выраженность регургитации крови. Легочная гипертензия встречается редко. Однако при возникновении мерцания или трепетания предсердий прогноз резко ухудшается.
Риск возникновения бактериального эндокардита достаточно высок, он может быть выявлен и в послеродовом периоде. Систолический шум при митральной недостаточности может во время беременности исчезать из-за снижения периферического сопротивления, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках.
Аортальный стеноз течет благоприятно, но при возникновении декомпенсации приводит к быстрой гибели женщины. При декомпенсации порока во время беременности после родов она не проживает и года, а протезирование клапанов в этот период невозможно. Изолированная недостаточность аортального клапана и пороки трикуспидального клапана встречаются крайне редко, декомпенсация при них наступает в отдаленный период, беременность на таком фоне протекает благополучно.
Ведение беременных при I степени риска допускает амбулаторное наблюдение семейного врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце - 28-30 недель беременности. Вторая степень риска требует постоянного пребывания беременной в стационаре. Все возможные осложнения, возникающие у беременной, нуждаются в экстренной терапии.
При ревматической атаке во время беременности женщина также должна быть доставлена в стационар. Операция по жизненным показаниям проводится в любые сроки беременности. Противорецидивная терапия проводится по схеме: 1,5 млн ЕД бициллина 1 раз в месяц в течение полугода и после родов. Препараты салицилового ряда можно использовать до 3 г в сутки, глюкокортикоиды назначают только по жизненным показаниям. При возможности в период беременности их лучше не назначать.
После родов женщина, перенесшая ревматическую атаку, должна быть переведена из роддома в ревматологическое отделение терапевтического стационара, и лишь после тщательного обследования и противорецидивной терапии она возвращается под наблюдение семейного врача.
Миокардит у беременной:
Миокардит неревматической этиологии может осложнить течение нормальной беременности на любом ее сроке. Его характеризует длительное затяжное течение, а заподозрить позволяет стойкая экстрасистолия при минимальной общей симптоматике.Миокардит, развившийся на ранних сроках беременности и протекающий тяжело, является показанием к прерыванию беременности. Диагностировать миокардит позволяет электрокардиография и эхокардиография. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия различной степени и упорная экстрасистолия. Зубец Р остается без изменений, зубец Т может становиться двухфазным, сегмент SТ в грудных и стандартных отведениях может повышаться. Периодически отмечается транзиторная атриовентрикулярная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Сегментарное утолщение миокарда и его дискинезии на эхокардиографии позволяют диагностировать миокардит вирусной этиологии, а также установить диффузный или очаговый характер поражения.
Лечение миокардитов у беременных:
Лечение миокардитов у беременных должно осуществляться только в условиях стационара. Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях - атропин, лидокаин. При установленной этиологии - этиотропная терапия. При торпидном течении используют препараты аминохинолонового ряда (делагил, плаквенил в дозе 0,2-0,5 г в сутки) и глюкокортикоиды (лучше - триамцинолон), по показаниям - диуретики, обязательно - средства, улучшающие метаболизм миокарда.Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких:
Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких у беременных включает в себя введение морфина 1 мл 1%-ного или пантопона 2%-ного в сочетании с раствором атропина 0,5%-ного (0,25-0,5 мл), после чего женщина должна быть экстренно доставлена в стационар.Заболевания почек при беременности:
Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит , хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек.Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20-22-й недели, однако она возникает периодически и быстро проходит. С 30 недель на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 3/4. Иногда это ощущение настолько мучительно, что напоминает приступ стенокардии. В таких случаях беременным следует назначать антацидные препараты типа алмагеля, жженой магнезии, а также отвар подорожника.
Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром «раздраженной кишки». Психосоматическая природа синдрома при беременности может быть обусловлена своеобразной реакцией дезадаптации женского организма. Необходимо стремиться к нормализации стула, поскольку запоры плохо сказываются не только на самочувствии будущей матери, но и на сократительной функции мускулатуры матки. Сильное натуживание при акте дефекации может вызвать преждевременное повышение тонуса матки и привести к угрозе прерывания беременности.
Частота стула при запорах может варьировать от 2-3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых пациенток стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, может напоминать «овечий». При менее выраженных запорах каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию. Запоры могут осложниться вторичным колитом , энтеритом . Последний при беременности может быть обусловлен рефлюксом содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.
При лечении запоров у беременных основным методом должна являться диета, поскольку большинство растительных слабительных повышают тонус мускулатуры матки. Можно рекомендовать регулярно использовать в рационе питания следующие блюда. В обед съедать салат из натертой на крупной терке сырой (при непереносимости - вареной) свеклы, за-правленный растительным маслом. На ночь перед сном выпивать стакан бифидокефира.
Ежедневно по утрам до завтрака съедать 1/2 стакана предварительно замоченного чернослива без косточек или кураги. При регулярном применении такая диета быстро избавляет от запоров и предотвращает их появление в будущем безо всяких слабительных. Хорошим эффектом обладают и пшеничные отруби, которые обдают кипятком и употребляют в чистом виде или добавляют в жидкие блюда (в первые две недели по 1 ч. л. 3 раза в день, далее по 1-2 ст. л. 3 раза в день с последующим снижением дозы до 1,5-2 ч. л. 3 раза в день). Принимать их следует не менее 6 недель.
Вирусные инфекции в период беременности:
Банальные ОРВИ обычно не оказывают на течение беременности отрицательного влияния. Особое значение для здоровья будущего ребенка имеют грипп и аденовирусная инфекция.Грипп в тяжелой форме в 1 и 2 триместрах является показанием к прерыванию, так как обладает тератогенным влиянием на плод. Аденовирусная инфекция характеризуется длительной волнообразной лихорадкой и лимфоаденопатией, может протекать в форме кератоконъюнктивита, пневмонии и пр. Беременность следует прерывать только при развитии осложнений. Противовирусные препараты используются только местно. Для лечения осложнений применяют антибиотики, чаще всего пенициллинового ряда.
Коревая краснуха крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Вирус проникает через плаценту, оказывая до 16 недель тератогенный и эмбриотоксический эффект. Врожденные пороки развития могут возникнуть даже у тех детей, чьи матери не болели, а только были в контакте с больным краснухой. В период беременности течение коревой краснухи отличается длительной лихорадкой, значительным увеличением лимфоузлов, суставным синдромом, тромбоцитопенией, гепатомегалией. В 1 триместре коревая краснуха является абсолютным показанием к прерыванию беременности.
В настоящее время вакцинация от коревой краснухи включена в национальный календарь прививок, однако большинство женщин фертильного возраста и девушек-подростков остались непривитыми. Семейный врач должен проводить разъяснительную работу среди своих пациенток и их матерей и вакцинировать их от коревой краснухи до наступления беременности.
Вирус простого герпеса (ВПГ) проникает через плаценту и вызывает системные поражения (сердце, ЦНС, печень) у плода. Родившийся ребенок может иметь микроцефалию, кальцинаты в мозге, отставание в умственном развитии. Особенно опасен для плода 1 триместр, а также интранатальный период. При развитии у беременной генерализованной формы герпетической инфекции в 1 триместре беременность следует прерывать. В 3 триместре показано экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения, но заболевание все равно развивается у 5-50 % новорожденных.
Такое радостное событие, как долгожданная беременность, к сожалению, способны омрачить некоторые неприятные моменты. К примеру, это могут быть обострения хронических заболеваний на фоне гормональной перестройки организма. И только учитывая влияние экстрагенитальной патологии на беременность, можно успешно выносить и родить здорового малыша, не рискуя собственным здоровьем или даже жизнью.
Что такое экстрагенитальная патология у беременных
Все и состояния беременной, которые не носят гинекологический характер и не являются акушерскими осложнениями, относят в одну группу, которая получила название "экстрагенитальные патологии" (ЭГП).
Здесь напрашивается вполне логичный вопрос: многие ли беременные с экстрагенитальной патологией? Статистика в этом плане не очень утешительна. Как показывает практика, число женщин, страдающих хроническими заболеваниями, с каждым годом только растёт. На сегодняшний день только около 40 % беременностей проходит без каких-либо осложнений. и поздний токсикоз - две наиболее распространённые проблемы, которые отмечаются у имеющих экстрагенитальную патологию. Но кроме них существуют и другие заболевания, которые также относятся к ЭГП.
Болезни, которые входят в понятие "экстрагенитальная патология":
- артериальная гипертензия;
- миокардит;
- пороки сердца;
- ревматизм;
- заболевания печени;
- заболевания почек;
- заболевания соединительных тканей;
- болезни желудочно-кишечного тракта;
- болезни дыхательных путей;
- вирусные гепатиты и инфекции.
Остановимся и рассмотрим более подробно каждую из групп заболеваний. Это поможет лучше понять, как проходят беременность и роды при экстрагенитальной патологии и какие особые меры необходимо предпринимать в каждом отдельном случае.
Болезни сердечно-сосудистой системы
Заболевания из этой группы встречаются у 2-5 % беременных. В случае обнаружения каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний беременной необходимо немедленно обратиться к участковому терапевту. Исходя из результатов проведённых обследований, врач будет принимать решение о возможности вынашивания беременности или её прерывании.
Если отсутствует тяжёлая экстрагенитальная патология (развитие сердечной недостаточности 3-4-го класса с учащением сердцебиения и одышкой при минимальных нагрузках или в состоянии покоя), то никаких предпосылок к невынашиванию плода нет. В таких случаях только подбирается необходимая медицинская терапия, которая поможет поддерживать в стабильности состояние мамы и будущего малыша.
Ревматизм во время беременности
В случае обострения ревматизма вопрос о пролонгации беременности встает очень остро. Если проблема проявляется в первом триместре, принимается решение о прерывании беременности, так как в этом случае необходимы препараты, несовместимые с её дальнейшим развитием на ранних сроках.
Если экстрагенитальная патология в виде ревматизма проявила себя на сроке больше 24 недель, становится возможным благополучное лечение с сохранением жизни будущего ребёнка.
Вместе с тем наличие этого заболевания в 40 % случаев сопровождается поздним токсикозом, возможной гипоксией плода и появлением большого риска прерывания беременности. Новорождённые же отличаются особой предрасположенностью к аллергиям и инфекционным заболеваниям.
Гипертония
Беременность на фоне экстрагенитальной патологии в виде гипертонии встречается довольно часто. Повышение артериального давления может спровоцировать преждевременные роды или стать одной из причин отслойки плаценты. 40 % беременных, у которых наблюдается гипертония, страдают от проявлений позднего токсикоза, который может вызвать гипоксию плода.
В случае отсутствия каких-либо осложнений в виде коронарной недостаточности, отслойки плаценты, нарушений мозгового кровообращения "гипертония" (как экстрагенитальная патология) и "беременность" - вполне совместимые понятия. Единственное, будущая мама должна максимально соблюдать режимы работы и отдыха, а также ограничить употребление в пищу соли (не более 5 мг в сутки).
Гипотония
Понижение артериального давления во время беременности несёт не меньше рисков, чем его повышение. Женщины с экстрагенитальной патологией в виде гипотонии подвержены большому риску самопроизвольного прерывания беременности на любом сроке. У них могут возникнуть проблемы, связанные с нарушениями в прикреплении и отделении плаценты, а также осложнениями родового процесса. Кроме этого могут наблюдаться задержки в развитии плода из-за слабого кровотока в плаценте.
Аритмия
Существуют три основных вида заболевания: мерцательная и пароксизмальная тахикардия.
Мерцательная аритмия является наиболее опасной, так как из-за неё могут развиваться дефицит пульса и сердечная недостаточность. Также при этом заболевании наблюдается большой процент - 50 %, материнской - 20 %. Поэтому при обнаружении мерцательной аритмии принимается решение о родоразрешении с помощью кесарева сечения, естественные роды запрещены.
Экстрасистолия обычно не требует специального лечения и не несёт большой опасности. Как правило, она наблюдается на последних месяцах беременности (третий триместр), а её появление провоцируется поднятием диафрагмы и эмоциональным возбуждением во время родов.
Пароксизмальная тахикардия встречается очень редко и отличается рефлекторным характером. Признаками заболевания могут быть головокружения, слабость, боли в области сердца, тошнота. Для улучшения состояния обычно используют успокоительные препараты.
Болезни почек и органов мочевыделения
Экстрагенитальная патология у беременных в области органов мочевыделения чаще всего проявляется в виде мочекаменной болезни или пиелонефрита.
Мочекаменная болезнь
Сопровождается она болями в пояснице, дискомфортом и резями во время мочеиспускания. Кроме этого могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, а в случае развития пиелонефрита - лихорадка и воспалительные изменения в крови.
Независимо от срока беременности, при необходимости могут быть назначены хирургические операции. Если после их проведения и курса лекарственной терапии функциональность почек восстанавливается, беременность сохраняется.
Острый гестационный пиелонефрит
Чаще всего заболевание возникает на сроке около 12 недель, хотя может наблюдаться и на протяжении всей беременности. Сопровождается эта экстрагенитальная патология лихорадкой и ознобом.
Лечение проводится в стационаре с использованием антибактериальных препаратов. По окончании курса терапии беременной необходимо принимать уроантисептики растительного происхождения (почечные чаи и т. д.).
В случае отсутствия осложнений дальнейшая беременность и роды проходят нормально.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - это тяжёлая экстрагенитальная патология, во время которой противопоказано пролонгирование беременности, так как он приводит к развитию почечной недостаточности.
К счастью, среди беременных заболевание встречается довольно редко - всего в одном случае из тысячи.
Заболевания ЖКТ
Экстрагенитальная патология в виде заболеваний желудочно-кишечного тракта не является противопоказанием к беременности. Женщины, у которых наблюдается гастрит, дуоденит или даже язвенная болезнь, благополучно вынашивают и рожают здорового ребёнка.
Единственное, что может стать проблемой для беременной, - рефлюксы. Из-за них у будущей мамы появляется изжога, которая усиливается с каждым месяцем до самых родов. Кроме этого беременную могут беспокоить постоянные запоры.
Обычно появление изжоги наблюдается с 20-22-й недели беременности, но в это время она носит периодический характер и быстро проходит. На сроке 30 недель на неё жалуется каждая третья женщина, а ближе к родам это число возрастает, и неприятные симптомы наблюдаются у трёх беременных из четырёх.
Что касается запоров, то их число также увеличивается ближе к концу беременности. Допускать такое состояние крайне нежелательно, так как оно способно ухудшить общее самочувствие беременной и отразиться на сократительной функции мускулатуры матки. А сильное натуживание во время дефекации может вызвать тонус матки и привести к преждевременному прерыванию беременности.
Основным и самым действенным способом избавления от вышеописанных проблем является специальная диета, которая включает в себя продукты, оказывающие небольшое слабящее воздействие (свёкла, чернослив, пшеничные отруби и т. д.), а также бифидобактерии (кефир).
Заболевания органов дыхания
Обычная простуда, как правило, не наносит существенного вреда беременной и её плоду. А вот с бронхитом и пневмонией дела обстоят немного хуже.
Острый и хронический бронхит
Бронхит характеризуется поражением слизистой оболочки бронхов и является воспалительным заболеванием. Он сопровождается болями в груди, сильным кашлем, а в некоторых случаях выраженными симптомами интоксикации организма.
Хронический бронхит не является причиной, по которой продолжение беременности невозможно. Допускается также наличие незначительных осложнений в виде одышки при минимальных нагрузках или дыхательной недостаточности первой степени. Но заранее стоит учесть, что такая беременность будет проходить тяжело.
В случаях развития дыхательной недостаточности второй или третьей степени принимается решение о прерывании беременности для сохранения здоровья и жизни женщины.
Острая и хроническая пневмония
Пневмония является воспалительным инфекционным заболеванием, которое поражает лёгкие. Оно сопровождается высокой температурой и другими симптомами, в зависимости от вида вируса-возбудителя и реакции на него организма беременной.
Госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией в виде пневмонии является обязательной! Лечение проводится под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога.
Бронхиальная астма
Явными симптомами этого заболевания являются приступы удушья, которые возникают ночью или утром и сопровождаются сильным сухим кашлем и типа. Заканчивается приступ отхаркиванием небольшого количества гнойной мокроты.
Бронхиальная астма в лёгкой и средней форме не является показанием к прерыванию беременности, однако она может стать причиной преждевременных родов, позднего токсикоза, слабой родовой деятельности и кровотечений во время родового процесса.
Заболевания печени
Из-за нарушения инактивации в печени эстрогенов такие хронические заболевания, как цирроз и гепатит, способны вызвать бесплодие. Если беременность всё же наступила, вероятность её благоприятного исхода совсем небольшая. В таких случаях она часто заканчивается недонашиванием, рождением мёртвых детей, а также высоким процентом материнской смертности во время родового процесса. Кроме этого на фоне беременности у женщины может начать развиваться печёночная недостаточность.
Если обострение хронических заболеваний было обнаружено до 20-й недели, беременность прерывается. Если же прошло более 20 недель, то делается всё возможное для её пролонгации, так как аборт может только усугубить ситуацию.
Если хронические заболевания печени не обостряются во время беременности, показаний к её прерыванию нет и процент благополучного исхода практически такой же, как у здоровых женщин.
Эндокринные заболевания
К наиболее распространённым эндокринным заболеваниям относятся сахарный диабет, тиреотоксикоз и гипотиреоз. Остановимся более подробно на каждом из них.
Сахарный диабет
Заболевание характеризуется недостаточным количеством инсулина или его недостаточной эффективностью, в результате чего возникает непереносимость углеводов и нарушение обмена веществ. В дальнейшем могут наблюдаться изменения в органах и тканях организма.
Сахарный диабет проявляет себя в виде похудания, ухудшения зрения, зуда кожи, полиурии, жажды. Для точной диагностики заболевания необходимо сдать анализы на содержание сахара в крови, а также анализ мочи.
Женщины с сахарным диабетом за время беременности госпитализируются в стационар минимум три раза: на начальных сроках, в пределах 20-24 недель и в 34-36 недель.
Сахарный диабет (как экстрагенитальная патология) и беременность вполне совместимы. Заболевание не является показанием к аборту, а само рождение ребёнка разрешено как естественным путём, так и с помощью операции кесарева сечения.
Единственное, что необходимо учесть: беременная должна сдавать анализы и проходить осмотры у врачей не реже 2-4 раз в месяц.
Тиреотоксикоз
Заболевание связано с изменениями щитовидной железы: её увеличением и гиперфункцией. Сопровождается тиреотоксикоз сильным сердцебиением, потливостью, быстрой утомляемостью, чувством жара, нарушениями сна, дрожанием рук и повышением артериального давления. В результате заболевание может спровоцировать сильный токсикоз и невынашивание.
При лёгкой форме тиреотоксикоза беременность проходит относительно нормально, при средней и тяжёлой форме принимается решение о её прерывании.
Во время родового процесса принимаются все необходимые меры, которые помогут избежать возможных кровотечений.
Гипотиреоз
Заболевание также связано с нарушениями функциональности щитовидной железы, которые возникли в результате хирургического вмешательства или являются врождёнными дефектами.
Во время гипотиреоза могут наблюдаться обменно-гипотермические или сердечно-сосудистые синдромы, а также отёчные и кожные изменения. Болезнь не лучшим образом отражается и на будущем ребёнке: он может иметь врождённые пороки или отставать в умственном развитии.
При наличии средней и тяжёлой формы заболевания беременность и рождение ребёнка противопоказаны.
Вирусные инфекции
Наличие вирусных инфекций во время беременности может навредить не только здоровью будущей матери, но и её будущему малышу.
ОРВИ и грипп
Как уже говорилось выше, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) не оказывает большого влияния на развитие и состояние здоровья плода. Но когда простуда перетекает в грипп, возникает опасность развития осложнений, которые могут стать причиной прерывания беременности. В особенности это касается тяжёлой формы заболевания в первом и втором триместрах беременности, так как оно оказывает тератогенное влияние на плод.
Коревая краснуха
Профилактика экстрагенитальной патологии в виде краснухи должна проводиться ещё до наступления беременности. Она заключается в обязательной плановой вакцинации, которая проводится ещё в детском или подростковом возрасте.
Вирус коревой краснухи способен проникать через плаценту и на сроке до 16 недель оказывать на плод эмбриотоксический и тератогенный эффект. При этом врождённые пороки развития могут наблюдаться даже у детей тех матерей, которые не болели, а просто контактировали с людьми, больными краснухой.
Заболевание отличается следующей симптоматикой: увеличением лимфоузлов, длительной лихорадкой, тромбоцитопенией, суставным синдромом, гепатомегалией.
Коревая краснуха в первом триместре беременности является показанием к её обязательному прерыванию.
Герпес
ВПГ (вирус простого герпеса) способен проникать через плаценту и вызывать поражения центральной нервной системы, сердца и печени плода. В итоге рождённый ребёнок может отставать в умственном развитии или иметь кальцинаты в мозге, микроцефалию.
Наиболее опасен вирус в первом триместре, так как он оказывает непоправимое влияние на будущего ребёнка, и беременность необходимо прерывать. Герпес в третьем триместре становится предпосылкой к экстренному родоразрешению путём кесарева сечения.
Лечение экстрагенитальной патологии у беременных
Как мы уже выяснили, понятие экстрагенитальной патологии включает в себя множество заболеваний. Поэтому становится понятным, что единого способа её лечения не существует. Вся необходимая терапия проводится исходя из вида заболевания, степени его тяжести, наличия или отсутствия обострений в каком-либо из триместров и так далее.
Какие медикаменты нужно принимать, если наблюдается экстрагенитальная патология? При назначаются одни препараты, при инфекционных, вирусных, воспалительных заболеваниях - совсем другие. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Только ответственный врач (гинеколог, терапевт, эндокринолог и другие) имеет право принять решение и назначить приём того или иного лекарственного препарата.
Профилактика ЭГП
Профилактика экстрагенитальной патологии заключается в первую очередь в выявлении возможных хронических заболеваний. В то время, когда одни отлично знают обо всех проблемах со здоровьем, для других обострение во время беременности той или иной болезни может стать настоящей неожиданностью. Именно поэтому многие акушеры-гинекологи советуют пройти полный медицинский осмотр ещё в период планирования ребёнка.
Следующий момент - сама беременность. При наличии экстрагенитальной патологии она может быть разрешена либо противопоказана. И в первом, и во втором случаях (если женщина отказалась от прерывания беременности) необходимо встать на учёт у соответствующего специалиста и посещать его не реже 1 раза в месяц. Это поможет вовремя заметить появление возможных осложнений и устранить их.
Кроме этого беременной несколько раз могут предложить плановые госпитализации. Не стоит от них отказываться, чтобы уберечь от негативных последствий и себя, и своего будущего малыша.
Лёгкой вам беременности, будьте здоровы!
Экстрагенитальные заболевания - это заболевания, не связанные с беременностью. Без сомнения, заболевание и беременность обычно отрицательно действуют друг на друга.
При постановке беременной на учет ее осматривают специалисты и решают, вопрос о возможности вынашивания беременности.
Беременность при сердечно-сосудистой патологии протекает с осложнениями. При активной фазе, пороках сердца значительно чаще бывают преждевременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит. Наличие хронической гипоксии у беременной, изменения в плаценте являются причиной гипотрофии, а иногда и внутриутробной гибели плода.
Гипертоническая болезнь значительно ухудшает течение беременности, отмечается ее преждевременное прерывание сочетанный поздний гестоз, его тяжелое течение, преждевременная отслойк нормально расположенной плаценты, гипоксия и гипотрофия плода.
У беременных сзаболеваниями мочевыделитльной системы (пиелонефрит, (нефрит, мочекаменная болезнь) возникает ряд функциональных сдвигов, способствующих развитию инфекции мочевых путей (дискинезия мочевыводящих путей,сдавление, мочеточников растущей маткой, расширение лоханок и мочеточников, запор).
Течение беременности осложняется возникновением поздних гестозов, наступают преждевременные роды, повышена перинатальная смертность.
Присахарном диабете характернsytdsyfibdfybt? преждевременные роды, частое развитие позднего гестоза,высокая перинатальная смертность, пороки развития плода.
Острые инфекционные болезни у беременной могут возникнуть при тех же условиях, что и у небеременной, но у беременных эти болезни иногда принимают более тяжелое течение, особенно при нарушении в результате инфекции и интоксикации деятельности важнейших органов -сердца, легких, почек.
В связи с заболеванием отягчается течение родов и послеродового периода. Вследствие тяжелого состояния матери и опасност инфицирования ребенка кормление грудью становится иногда противопоказанным.
Острые инфекции пагубно действуют на плодное яйцо. Давно уже установлены факты инфицирования плодного яйца теми же микробами, которые вызывали заболевание беременной. В плаценте эти микробы обнаруживаются в большом количестве. Следствием инфицирования являются гибель плодного яйца, выкидыш и преждевременные роды.
При острых инфекционных заболеваниях последовый и ранний послеродовой периоды нередко осложняются кровотечением. В послеродовом периоде при наличии общей инфекции легко возникают септические заболевания родильницы.
Туберкулез и беременность - процессы, взаимно друг друга исключающие. Перенесенный же или излеченный за несколько лет до наступления беременности туберкулез легких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для нее, ни для плода.
Сифилис нелеченый или недостаточно леченный - одно из тяжелых осложнений беременности. Сифилитическая инфекция передается от матери плоду и может быть причиной самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов. Но и в тех случаях, когда роды наступают своевременно, дети часто рождаются мертвыми с признаками сифилитической инфекции.
Гонорея половых органов оказывает выраженное влияние на детородную функцию. Спаечные процессы ведут к бесплодию. Если женщина забеременела, то может быть обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды,регидность шейки матки и склеенный маточный зев в родах, слабость родовой деятельности, аномалии отслойки плаценты и др. Может быть внематочная беременность.
Гонорея беременной опасна для плода: развитие воспалительного процесса в конъюнктивах глаза(бленнорея), во влагалище (у девочек), а иногда и в прямой кишке (особенно при ягодичном предлежании)
Токсоплазмоз,листериозпричины аномалий развития и мертворождений. Может быть внутриутробное инфицирование плода, поражении ЦНС, заболевание сетчатки глаз.
Роль медсестры
При экстрагенитальной патологии заключается в том, что она участвует в обследовании беременных (взятие крови, мазков, мочи на анализы, на серологическое исследование, проведение проб на туберкулез и т.д.), выполняет назначения врача и сестринский уход при лечении данных больных в стационаре, ведет диспансерное наблюдение за данными больными, которые одновременно наблюдаются в женской консультации и в лечебном учреждении, где наблюдается и лечится данная патология (поликлиника, тубдиспансер,кожновенерологический диспансер и т.д.).
Медсестра должна контролировать, как посещает ее пациентка женскую консультацию, выполняет ли рекомендации врача акушера-гинеколога, своевременно ли проходит обследование и назначенное лечение.
Она должна вести санитарно-просветительную работу, снабжать беременную информационным материалом. Особое значение здесь имеет медицинская этика и деонтология.
Важнейшей задачей является профилактика гриппа, венерических заболеваний, туберкулеза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
В первой половине беременности
Пузырный занос- своеобразное изменение хориона, выражающееся в резком увеличении ворсин, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения различной величины.
Клиника. Сначала появляются некоторые признаки беременности (аменорея, тошнота, рвота и т. д.). Через 2-3 месяца появляются кровянистые выделения. Выделение пузырьков заноса (абсолютный признак заболевания) наблюдается редко. Характерно, что размеры матки превышают срок беременности, во II половине беременности нет достоверных признаков. Для своевременного распознавания этого заболевания рекомендуется УЗИ.
Лечение. При начавшемся кровотечении срочная госпитализация, полное удаление пузырного заноса. Операция: выскабливание полости матки
Шеечная беременность. Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. При осмотре шейки в зеркалах она выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Кровотечение всегда очень обильно.
Лечение. Неотложная помощь -тугая тампонада влагалища, вызов врачебной бригады, контакт с веной, подготовка к операции - экстирпация матки
Внематочная беременность
Выкидыш или аборт - это прерывание беременности до 28 недель.
Аборты бывают самопроизвольные и искусственные.
Самопроизвольный аборт происходит без всякого вмешательства, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются, говорят о привычном выкидыше.
Искусственным абортом называется преднамеренное прерывание беременности. Если прерывание проведено не в соответствии с законом, говорят о криминальном аборте.
Бывает прерывание беременности по медицинским, социальным показаниям.
Различают следующие клинические стадии самопроизвольного аборта.
I. Угрожающий аборт
Клиника: схваткообразные боли внизу живота. Кровянистые выделения отсутствуют или незначительны. При влагалищном исследовании наружный зев закрыт, матка соответствует сроку беременности.
Лечение в гинекологическом отделении:
1. Строгий постельный режим.
2. Лечебно-охранительный режим.
3. Диета обычная (исключить пряности, горькое, соленое, жареное).
4. Половой покой.
5. Спазмолитики(нош-па), свечи с папаверином).
6. Витамин Е.
7. Прогестерон по показаниям. Курс лечения 10-14 дней.
П. Начавшийся аборт
Клиника: схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, что говорит о начавшейся отслойке плодного яйца.
Лечение следует продолжить, если нет эффекта - выскабливание полости матки.
III. Аборт в ходу
Клиника: кровотечение усиливается. При влагалищном исследовании: канал шейки матки раскрыт, в нем отслоившееся плодное яйцо. Беременностьсохранить невозможно.
Лечение. Выскабливание полости матки.
IV. Неполный аборт
Клиника: кровотечение. Часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки.
При влагалищном исследовании канал шейки матки пропускает палец, величина матки не соответствует сроку беременности (она меньше).
Лечение. Выскабливание полости матки.
V. Полный аборт
Клиника: плодное яйцо полностью вышло из матки. Болей нет. Выделения кровянистые, мажущие. При влагалищном исследовании - наружное отверстие цервикалного канала пропускает палец, матка небольшая, плотная
Полный аборт
Неполный аборт.
1.в матке задержались все оболочки.
2.в матке остатки плодного яйца
Имплантация плодного яйца внематочной беременности
1-в интерстициальной части трубы;
2-в истмической части трубы;
3- в ампулярной части трубы;
4 - в яичнике;
5 - в брюшной полости;
6 - полость матки
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслойка, произошедшая до III периода родов, чаще она бывает во второй половине беременности, может быть в I или II периодах родов. Аборты бывают без осложнений и с осложнениями: лихорадящий аборт, септический аборт.
Прилихорадящем аборте инфекция распространяется за пределы матки; матка при пальпации болезненная; придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены.
Присептическом аборте состояние женщины тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, кожные покровы бледные. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура, тахикардия. Воспалительные процессы в малом тазу выражены.
Роль медицинской сестры при данной патологии значительна, так как она наблюдает этих беременных в гинекологическом отделении, выполняет назначения врача, ведет сестринский процесс, готовит инструменты для выскабливания полости матки, ассистирует врачу при операции, выполняет роль операционной сестры и сестры-анестезистки.
Основная сестринская проблема - потеря будущего ребенка беременной. Необходимо успокоить пациентку, объяснить ей поведение после выписки из стационара, методы контрацепции, гигиену половой жизни, вселить уверенность в благополучном исходе.
