Вопросы. Лапароскопия внематочной беременности

Свернуть

Терапия внематочной беременности заключается в удалении эмбриона, который закрепился в яичнике, яйцеводе или абдоминальной полости. В зависимости от срока это можно сделать или медикаментозным или хирургическим путем. Лапароскопия при внематочной беременности проводится чаще всего.

Плюсы и минусы

Лапароскопия - это современный малотравматичный хирургический метод лечения. Его суть заключается в том, что операция проводится через 3 небольших отверстия на передней стенке живота. В одно отверстие вводят лапароскоп, который оснащен подсветкой и камерой, передающей изображение внутренних органов на монитор.

Схема операции

В оставшиеся отверстия вводят различные хирургические инструменты. Абдоминальную полость заполняют двуокисью углерода, в результате ее передняя стенка приподнимается над органами и между ними образуется пространство, позволяющее врачу проводить оперативное вмешательство.

К достоинствам метода можно отнести следующее:

хирург видит внутренние органы четче, так как хирургическое вмешательство проводится под многократным увеличением;
внутренние органы меньше травмируются, чем при полостной операции, так как исключен их контакт с руками врача, воздухом и ватно-марлевыми тампонами;
минимальная потеря крови;
непродолжительное пребывание в больнице;
почти не бывает болей (кроме чувства распирания живота, которое наблюдается в течение 24-48 часов после оперативного лечения, как только углекислый газ всосется, неприятные ощущения пройдут);
отсутствие больших шрамов, на передней стенке живота, остаются только три небольших рубчика, которые едва заметны;
короткий реабилитационный период;
минимальный риск развития послеоперационных спаек;
процедуру одномоментно можно проводить с целью лечения и профилактики.

К минусам лапароскопии можно отнести следующее:

хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом;
не любое удаление внематочной беременности возможно с помощью этого метода.

Лапароскопия при эктопической беременности показана, если эмбрион локализован в ампуле или истмическом отделе яйцевода, и размер патологической трубы максимум 5 см.

Если диаметр больше, то существует высокая вероятность развития кровотечения и достать трубу через маленький разрез на животе проблематично. Также из-за риска кровопотери лапароскопию не проводят, когда эмбрион расположен в рудиментарном роге матки.

Виды лапароскопии

Лапароскопия при эктопической беременности бывает:

диагностическая;
оперативная.

Диагностическая лапароскопия помогает рассмотреть внутренние органы, определить разорван ли яйцевод или нет, оценить его состояние, определить, где расположен эмбрион.

Оперативная лапароскопия в зависимости от имплантации плодного яйца и тяжести развития аномальной беременности может проводиться в сочетании с такими хирургическими вмешательствами как:

(Туботомия) - рассечение стенки яйцевода с целью удаления эмбриона. Такая лапароскопия при внематочной беременности с сохранением трубы позволяет восстановить ее функцию.

(Тубэктомия) - полное удаление трубы, проводится, когда яйцевод сильно поврежден, и восстановить его функцию нельзя.

Резекция участка маточной трубы - сегментное или частичное удаление трубы, которое позволяет провести пластику яйцевода.

или выдавливание - такое вмешательства проводят при отслойке трофобласта, его выдавливают из яйцевода, при этом фаллопиева труба сохраняется.

- ампутация яичника, проводится при развитии яичниковой беременности.

- одновременно проводят удаление яичника и маточной трубы.

Гистеротомия - это рассечение маточной стенки, такую операцию проводят, если эмбрион очень глубоко имплантировался.
Гистерэктомия - ампутация матки, к ней прибегают в тяжелых случаях, когда плодное яйцо локализовано в цервикальном канале.

Реабилитация

Реабилитация после аномальной беременности очень важный период, от того как он пройдет, зависит, сможет ли женщина иметь детей в будущем. Он позволяет предупредить развитие спаек, устранить гормональный дисбаланс, восстановить детородную функцию.

В послеоперационный период назначают антибиотикотерапию, позволяющую избежать присоединение инфекции. Если наблюдаются боли после хирургического вмешательства возможен прием анальгезирующих средств.

После операции показана специальная диета. Кушать нужно часто и понемногу. Разрешены каши, бульон, котлеты.

Через неделю после хирургического вмешательства может быть назначено физиолечение, которое ускорить процесс восстановления. Врач может прописать:

лечение лазером;
электрофорез;
магнитотерапию.

После завершения послеоперационного периода пациентку выписывают на больничный.

Восстановление после хирургического вмешательства у каждой женщины имеет разную продолжительность.

Месячные после внематочной беременности и лапароскопии начинаются на 25-30 день. Если же выделение крови наблюдается раньше, то это говорит о том, что началось кровотечение после хирургического вмешательства. Когда же менструация отсутствует более месяца, то это свидетельствует о нарушение гормонального фона. В этом случае стоит как можно быстрее обратиться к врачу. Также посетить специалиста нужно, если из половых путей наблюдаются аномальные выделения после лапароскопии внематочной беременности, имеющие неприятный запах, так как они могут свидетельствовать о присоединении инфекции.

Секс после лапароскопии разрешен через месяц, за это время организм женщины восстановится. Если во время интимной близости у женщины наблюдаются боли, то это может свидетельствовать о развитии воспаления или послеоперационных осложнений.

Кроме этого, после лапароскопии в течение месяца не рекомендуется:

посещать баню и сауну, разрешено принимать душ;
загорать;
поднимать тяжести (разрешено поднимать предметы максимум 3 кг);
заниматься физкультурой.

Подготовка к новой беременности

После завершения реабилитационного периода желательно пройти диагностическую лапароскопию, которая позволить оценить состояние репродуктивной системы. При отсутствии патологических изменений доктор может разрешить планировать зачатие в первом цикле после проведенной лапароскопии.

В противном случае женщине рекомендуется предохраняться в течение 6-12 месяцев. Иначе возможна повторная внематочная беременность после лапароскопии. Но и слишком затягивать с зачатием не рекомендуется, так как шансы на беременность уменьшаются.

С целью предохранения женщине назначают оральные контрацептивы. Их рекомендуют принимать еще и для восстановления организма. Именно поэтому их выписывают даже тем женщинам, у которых были удалены оба яйцевода. Обычно прописывают Ярину, Джес, Новинет.

Чтобы лучше подготовиться к новой беременности рекомендуется:

пройти обследование, чтобы выявить причину, спровоцировавшую аномальную беременность;
посетить генетика;
сделать УЗИ брюшной полости;
сдать ОАК, ОАМ, биохимию крови, кровь на гормоны, анализы позволяющие выявить половые инфекции, мазок на степень чистоты;
посетить гинеколога;
сбалансировано питаться, в рационе должны преобладать белковые продукты, овощи и фрукты;
принимать витамины;
избегать стрессов;
отдыхать, показано санитарно-курортное лечение;
не переохлаждаться;
отказаться от вредных привычек;
вовремя лечить инфекционные заболевания.

Нередко причиной аномальной беременности становится патологии эндометрия, половые инфекции или фибромиома, которые нужно вылечить.

Если у женщины была проведена лапароскопия маточных труб, то возможно проведение процедуры ЭКО.

Искусственное оплодотворение позволить стать матерью женщинам, у которых удалены оба яйцевода. Если у пациентки отсутствуют оба яичника, то процедура может быть проведена с использованием донорской яйцеклетки, которую оплодотворяют или спермой мужа или донора в пробирке и подсаживают в матку бесплодной женщины.

Видео, как делают лапароскопию при внематочной (эктопической) беременности, можете посмотреть ниже.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Лапароскопия относится к эндоскопическим методам лечения и диагностики . В большинстве случаев она применяется при трубной беременности, однако используется и при других локализациях плодного яйца. Соответственно выделяют два вида процедуры:

диагностическую;
оперативную.

В настоящее время отмечается увеличение числа лапароскопий при лечении трубной беременности.

информация Впервые об успешном выполнении удаления трубы через лапароскопический доступ было сообщено в 1973 году Шапиро и Эдле, а в 1977 году появились данные о проведении лапароскопической туботомии (рассечение маточной трубы для извлечения плодного яйца).

Преимущества процедуры

Если говорить о диагностической лапароскопии, то ее основными преимуществами являются возможность постановки окончательного диагноза и точное определение локализации плодного яйца.

Отличительными особенностями оперативной лапароскопии будут:

Малая кровопотеря во время вмешательства.
Меньшая травматизация окружающих тканей, что соответственно снижает риск образования спаек в малом тазу. Поэтому после лапароскопической операции более благоприятный прогноз касательно наступления беременности в будущем.
Послеоперационный период протекает более легко и выписка из больницы осуществляется значительно раньше.
Не стоит забывать и об эстетической стороне вопроса: при открытой операции остается большой рубец, а при лапароскопии - 3 совсем маленьких рубчика.

Противопоказания к проведению

Принято выделять абсолютные и относительные противопоказания для лапароскопического лечения внематочной беременности.

опасно Абсолютное противопоказание одно единственное - обширное кровоизлияние в брюшную полость (более 1,5 литра), сопровождающееся тяжелым геморрагическим шоком.

Остальные будут относительными , то есть при определенных условиях врач может ими пренебречь. К ним можно отнести:

нестабильная гемодинамика (кровообращение) с кровопотерей более чем 500 мл;
наличие в прошлом двух и более оперативных вмешательств по поводу патологических процессов во внутренних половых органах;
большие размеры эмбриона в рудиментарном маточном роге (недоразвитом отделе );
наличие обширной заматочной с выраженными воспалительными изменениями в прилегающих тканях;
сочетанная патология гениталий (миома матки, );
разрыв стенки маточной трубы;
локализация плодного яйца в интерстициальном отделе (место перехода тела матки в трубу);
ожирение (возникают технические трудности).

Процесс проведения

В общих чертах лапароскопическая операция выглядит следующим образом : чаще всего под эндотрахеальным наркозом делают 3 прокола в брюшной стенке. В брюшную полость вводят газ (обычно CO 2) для расправления внутренних органов и лучшей обзорности. Далее в один из проколов вводят камеру, которая передает изображение на экран монитора. В оставшиеся два отверстия вводят необходимые во время операции различные лапароскопические инструменты.

Что касается лечения трубной беременности, то существуют следующие варианты операций :

Удаление (тубэктомия).
Органосохраняющие операции.

Производится при значительных изменениях в маточных трубах (например, разрыв).

Органосохраняющие операции :

Самой популярной является туботомия – рассечение маточной трубы. Она проводится при ненарушенной внематочной беременности, при желании женщины сохранить трубу, а также когда есть угроза нарушения кровоснабжения яичника после проведения тубэктомии. Противопоказаниями к проведению являются разрыв маточной трубы, грубая ее деформация, величина плодного яйца 3 см и более, тяжелая анемия вследствие массивной кровопотери.

с последующим микрохирургическим восстановлением ее проходимости. В последние годы данное вмешательство выполняют крайне редко, так как появились высокоэффективные вспомогательные репродуктивные технологии, а микрохирургические операции стоят очень дорого и их эффективность в данном случае остается сомнительной.

из трубы. Данный метод не получил широкого распространения, так как отмечается высокая травматичность и возможность кровотечения ввиду неполного удаления элементов плодного яйца.

Последствия

важно Последствия оперативной лапароскопии проявляются в отдаленном периоде после проведения процедуры.

Поэтому пациентки, которым в связи с внематочной беременностью было проведено данное вмешательство, крайне нуждаются в дальнейшей терапии, направленной на восстановление менструальной и репродуктивной функции.

Более чем у половины таких женщин наблюдаются гормональные и вегетососудистые нарушения, в более отдаленном периоде возникает бесплодие. Также хотелось бы отметить, что у данных пациенток возрастает риск повторной внематочной беременности, особенно если проводилась органосохраняющая операция.

Альтернативы лапароскопии при внематочной беременности

Альтернативы две:

Проведение обычного оперативного вмешательства.
Консервативное лечение.

Что касается первого варианта, то тут все достаточно ясно: производится разрез через переднюю брюшную стенку, находят патологически измененную маточную трубу и ее удаляют.

А вот если говорить о консервативном лечении, то тут все намного сложнее, так как до настоящего времени врачи не достигли единой точки зрения, как в отношении выбора лекарственных средств, так и их дозировок, длительности лечения и месте введения.

Из медикаментозных препаратов наиболее изученным является метотрексат . Этот препарат относится к цитостатикам (останавливает деление клеток) и при использовании при эктопической беременности вызывает трубный аборт или разрушение плодного яйца.

Варианты его введения :

Системное применение (в виде таблеток или внутривенных инъекций).
Локальное введение:

под контролем трансвагинального ультразвукового датчика;
при лапароскопии в стенку маточной трубы производят локальные инъекции препарата.

Сочетанное введение (комбинация системного и локального).

Во многих странах мира активно ведется изучение и других препаратов: простагландины (прерывают беременность за счет усиления сократительной активности трубы), Мифепристон (применяется перед операцией, вызывает отслойку плодного яйца, облегчая его извлечение из полости трубы), иные цитостатики (помимо метотрексата).

Внематочная беременность встречается в 2-5% всех родов и характеризуется прикреплением оплодотворенной яйцеклетки вне матки. Подобная ситуация может привести к развитию выкидыша, внутреннему кровотечению и даже к жизнеугрожающим состояниям. Методы лечения подобной патологии, в основном, хирургические, например, лапароскопия при внематочной беременности. Лапароскопическая операция позволяет удалить неправильно прикрепленную яйцеклетку без серьезных последствий для организма пациента, что и является причиной увеличения популярности данной процедуры. Лапароскопия при развитии внематочной беременности возможна после полного клинического обследования женщины и проведения дополнительных методов исследования.

Внематочная беременность представляет угрозу для жизни женщины

Виды внематочной беременности

Нормальный процесс оплодотворения происходит в ампулярной части фаллопиевой трубы, расположенной на некотором отдалении от полости матки. После этого оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку, где и прикрепляется к ее «подготовленной» внутренней оболочке. Однако в ряде случаев прикрепление происходит не в полости матки, а в других отделах женской половой системы. Подобная ситуация может привести к их повреждению и началу массивного кровотечения из поврежденной стенки органа.

Выделяют несколько разновидностей патологии:

Трубная беременность встречается наиболее часто (более 97% всех случаев). При этом, оплодотворенная яйцеклетка остается в маточной трубе, прикрепляясь к ее тонкой стенке. Постепенная травматизация стенки маточной трубы приводит или к откреплению развивающейся зиготы, или же к началу кровотечения.
Намного более редко встречается яичниковая форма патологии, при которой оплодотворенная яйцеклетка остается в яичнике изначально, или же попадает туда при другой локализации начального процесса.
Шеечная форма внематочной беременности возникает тогда, когда яйцеклетка фиксируется не в полости матки, а в области ее шейки.
Брюшная форма характеризуется попаданием яйцеклетки в брюшную полость, где и происходит окончательная фиксация.

Любая из указанных разновидностей внематочной беременности представляет угрозу для здоровья женщины и требует начала адекватного лечения.

Симптомы развития внематочной беременности могут появиться до того, как женщина поймет, что она забеременела, что в ряде случаев затрудняет диагностику подобного состояния и увеличивает частоту развития различных осложнений.

Симптомы заболевания

Различные виды заболевания могут иметь различные проявления, однако, имеется ряд общих симптомов, связанных с внематочной беременностью:

Нарушения менструального цикла;
Выделение крови из влагалища, которое может быть ошибочно принято за месячные;
Длительные месячные, продолжающиеся более 3 дней;
Общая слабость женщины, бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек, головокружения;
Снижение уровня артериального давления.

Лапароскопическое вмешательство при внематочной беременности

Лапароскопическая операция при внематочной беременности – наилучший способ хирургического лечения данного заболевания. Суть операции сводится к удалению неправильно прикрепившегося плодного яйца. При этом существует несколько разновидностей операции, отличающихся по объему вмешательства:

Туботомия, которая заключается в рассечении стенки маточной трубы перед тем, как из ее извлекут плодное яйцо. Важно сказать, что после подобной операции фаллопиева труба сохраняет свои функции. Т.е. это – наименее травматичный вид операции.
Тубэктомия, заключающееся в полном удалении фаллопиевой трубы, что бывает необходимо в случае серьезного повреждения стенки органа и невозможности проведения туботомии.

Лапароскопическая сальпингэктомия

При яичниковой беременности необходимо проведение овариэктомии, связанной с полным удалением одного яичника.
Гистеротомия и гистероэктомия проводятся в случаях слишком глубокого прикрепления оплодотворенной яйцеклетки или при тяжелом течении шеечной внематочной беременности.

Операция проводится через небольшие проколы передней стенки живота, куда вводится лапароскоп, представляющий собой гибкий зонд с видеокамерой и источником освещения на конце, а также другие инструменты, необходимые для проведения хирургического вмешательства.

Лапароскопию при внематочной беременности проводят наиболее часто, так как по сравнению с обычной лапаротомией, данный способ хирургического вмешательства имеет следующие преимущества:

Более короткую продолжительность операции и послеоперационного восстановления;
Сокращение сроков госпитализации пациента в стационаре:
Снижение рисков развития спаечного процесса в брюшной полости и в малом тазу.

Благодаря этому, лапароскопические вмешательства показаны в случае лечения внематочной беременности любой локализации.

Подготовка к проведению операции

Подготовка к проведению лапароскопии может различаться в зависимости от клинической ситуации: до появления выраженных клинических симптомов или после их манифестации, в связи с развитием осложнений.

Правильная подготовка к лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений и облегчить последующую реабилитацию.

Лапароскопия проводится натощак

В том случае, если осложнения еще не развились, возможно проведение полноценной предоперационной подготовки. Вечером накануне и в день лапароскопии рекомендуется отказаться от приема пищи, так как это позволит предупредить попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, что может привести к развитию аспирационной пневмонии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений на нижние конечности надевается специальный компрессионный трикотаж или используется эластическое бинтование. Важный этап перед любым оперативным вмешательством – беседа хирурга и анестезиолога с пациентом для объяснения ему процесса операции, а также особенностей реабилитации.

Если у женщины произошел разрыв фаллопиевой трубы или случился трубный аборт, то операция проводится в экстренном порядке с минимально необходимыми подготовительными мерами. Любое откладывание процедуры может привести к развитию тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Ход лапароскопии маточных труб

После адекватного обезболивания посредством общего наркоза или спинальной пункции хирург тщательно обрабатывает операционное поле растворами антисептиков. Через небольшой разрез в коже вводят специальную иглу, через которую в брюшную полость подается углекислый газ, позволяющий увеличить ее объем и, тем самым, облегчить хирургические манипуляции. Лапароскоп и необходимые инструменты вводятся через дополнительные надрезы на передней брюшной стенке, при этом размер надрезов очень небольшой – от 1,5 до 3 см.

Лапароскоп

Лапароскоп позволяет врачу осмотреть состояние брюшной полости и малого таза, а так же выявить степень повреждения маточных труб, яичника или матки. В зависимости от увиденной картины, хирург принимает решение по объему операции – будет ли это обычное рассечение стенки органа с его сохранением, или же необходимо полное удаление маточной трубы или даже матки. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально.

После проведения операции надрезы послойно ушиваются, а в полости малого таза оставляют несколько дренажей. В течение первых суток после лапароскопии за пациентом устанавливают пристальное наблюдение лечащих врачей.

Как предупредить рецидив внематочной беременности?

Внематочная беременность может возникать вновь, особенно на фоне проведения оперативного вмешательства в полости малого таза. Для ее предупреждения необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

Использовать ферментные препараты, препятствующие образованию спаек между листками брюшины и частями внутренних органов. К ним относят Лонгидазу, Лидазу и пр.
В течение полугода после проведения оперативного вмешательства необходимо соблюдать строгую контрацепцию для предупреждения беременности.
Активное использование физиотерапии и витаминотерапии позволяет ускорить процесс восстановления.

Ранняя реабилитация после оперативного вмешательства является наилучшим способом профилактики негативных последствий.

Лапароскопия при внематочной беременности является «золотым» стандартом хирургического лечения. Малая инвазивность, высокая эффективность и низкий риск развития побочных эффектов обуславливают широкое применение данного метода. Важно соблюдать все рекомендации своего лечащего врача о подготовке к проведению процедуры, а также о периоде реабилитации, поскольку именно так можно снизить вероятность возможных осложнений операции.

Лапароскопия представляет собой вид оперативного вмешательства, которое проводится под общим наркозом с применением специальных инструментов, вводимых через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Вследствие того, что для лапароскопической операции не нужно разрезать переднюю брюшную стенку, она является щадящей и малоинвазивной техникой. Кроме того, в ходе лапароскопии минимальная кровопотеря. Таким образом, лапароскопия является оптимальной оперативной техникой для лечения внематочной беременности , поскольку обладает следующими преимуществами:

Отсутствие рубцов на коже живота, поскольку инструменты вводятся через небольшие проколы;

Незначительная кровопотеря;

Минимальное вмешательство в структуры органов в ходе операции;

Минимальный риск развития спаек в малом тазу после операции.

Лапароскопическая операция производится под общим наркозом. Для ввода инструментов на передней брюшной стенке делают три прокола диаметром около 10 мм. Через проколы сначала в брюшную полость вводится небольшое количество инертного газа, который необходим для того, чтобы органы максимально разошлись в разные стороны. Когда органы брюшной полости отстоят друг от друга на максимальное расстояние, хирургу удобно производить манипуляции. Затем в три прокола вводят осветительный прибор, камеру и держатель для хирургического скальпеля, иглы и т.д. Осветительный прибор и камера снимают всю картину в брюшной полости и выводят изображение на экран. Именно глядя на экран, врач видит все, что есть в брюшной полости. Затем, контролируя собственные движения по картинке на экране, врач берет третий манипулятор, в котором зажат скальпель и производит необходимые манипуляции с маточной трубой . После удаления плодного яйца, остатков воспаленных и разрушенных тканей врач меняет скальпель на иглу и ушивает органы. Затем инструменты из трех проколов убирают, а на проколы накладывают один-два косметических шва. В результате ранки хорошо заживают, практически не оставляя на коже рубцов.

В ходе лапароскопии врач оценивает состояние и степень повреждения маточных труб, на основании чего и принимается решение о необходимом объеме оперативного вмешательства. При внематочной беременности в ходе лапароскопии возможны два типа вмешательства – это тубэктомия или туботомия. Туботомия представляет собой удаление плодного яйца через разрез в маточной трубе, который после выполнения манипуляции ушивается. Тубэктомия – это удаление все маточной трубы, в которой развилась внематочная беременность.

В ходе туботомии врач рассекает стенку маточной трубы, удаляет через разрез плодное яйцо и ушивает рану . Туботомия является органосохраняющей операцией, поскольку позволяет оставить маточную трубу, в которой оказалось плодное яйцо. Однако туботомию можно провести не всегда. Как правило, туботомия производится, если в трубе отсутствуют необратимые изменения, нарушающие ее нормальную структуру. Туботомия возможна, когда внематочная беременность диагностирована до разрыва трубы. Если же внематочная беременность была выявлена, когда труба уже разорвалась, то туботомию произвести не удастся, поскольку структура тканей слишком сильно нарушена.

Тубэктомия проводится, когда труба имеет изменения необратимого характера, например, после разрыва. Также тубэктомия производится в том случае, если внематочная беременность развилась вновь в трубе, которая ранее подвергалась операции туботомии. Если в малом тазу сильный спаечный процесс, то также показана тубэктомия. В ходе тубэктомии иссекают связки, прилегающие к трубе, а затем удаляют сам орган с находящимся в нем плодным яйцом.

Технологии, активно применяемые в современной хирургии, не обошли стороной акушерство и гинекологию – к одной из них относится лапароскопия. Так как внутренние половые органы находятся в области малого таза, которая свободно сообщается с брюшной полостью, то и доступ к ним осуществляется таким путём. Но традиционные разрезы были слишком большими и травматичными, поэтому к ним врачи прибегали только в экстренных ситуациях.

При лапароскопии все манипуляции осуществляются под контролем эндоскопического оборудования специальными инструментами, проведёнными через зонды. Для этого требуется лишь несколько небольших проколов на брюшной стенке, которые выполняются с помощью троакара. Поэтому подобная технология получила распространение не только как метод хирургического лечения, но и как эффективная диагностическая процедура.

Особенно результативно применяется лапароскопия при внематочной беременности – хотя она и является эквивалентом операции, кроме неё не существует более информативного метода. Рост популярности обусловлен её комбинированным характером – при подтверждении патологических изменений возможно параллельное проведение лечебных мероприятий. Поэтому устранение внематочной беременности и коррекция её осложнений в настоящее время выполняется преимущественно через лапароскопический доступ.

Понятие о методе

Пациенты не всегда правильно представляют технологию предстоящего вмешательства, вследствие чего развивается соответствующее отношение к нему. Лапароскопия считается вариантом операции, поэтому подготовка к ней осуществляется стандартным образом. Предварительно проводится полноценное обследование пациента, чтобы исключить риск возможных осложнений от процедуры.

В зависимости от того, как протекает внематочная беременность, вмешательство может выполняться в двух вариациях. Каждая из них имеет различный объём манипуляций, а также свои показания к проведению:

Независимо от вида, предварительно проводится обезболивание – обычно применяется комбинированная общая анестезия. При этом осуществляется быстрое введение в наркоз с помощью средств, вводимых внутривенно, после чего это состояние поддерживается ингаляционными анестетиками.
Диагностическая лапароскопия при внематочной беременности проводится достаточно редко – она является крайней мерой, когда не удаётся подтвердить диагноз другими способами. При этом в брюшную полость вводится только два зонда – с эндоскопической камерой и зажимом для перемещения органов.
Лечебная лапароскопия применяется для хирургического устранения прогрессирующей беременности, а также коррекции возникших осложнений – трубного аборта или разрыва маточной трубы. При этом используется четыре порта – через них вводятся эндоскопическая камера, зажим и пара рабочих инструментов.

Диагностический вариант процедуры может быть сразу расширен до лечебного, если во время осмотра были обнаружены осложнения внематочной беременности, требующие экстренной помощи.

С целью диагностики

Согласно протоколу обследования женщин, у которых подозревается внематочная беременность, лапароскопию разрешено проводить только на четвёртом этапе. Предварительно пациентка должна пройти опрос и осмотр у врача-акушера и трансвагинальное УЗИ, после чего она должна быть направлена на диагностическую гистероскопию или определение уровня ХГЧ в крови. Если указанные исследования не подтверждают диагноз, то определяются показания для лапароскопии:

Если в результатах соскоба эндометрия, полученного при гистероскопии, при гистологическом описании имеются признаки эктопического (вне полости матки) внедрения плодного яйца. К ним относятся структуры обратного развития трёх стадий, светлые железы Овербека, феномен Ариас-Стеллы, а также сплетения спиральных сосудов.
Увеличение содержания в крови ХГЧ до 10 мМЕ/мл (но не выше 2000) при одновременном отсутствии ультразвуковых признаков нормальной «маточной» беременности.

В акушерской практике второе показание используется гораздо чаще – анализ даёт быстрый и надёжный результат, что позволяет своевременно определиться с дальнейшей тактикой.

Прогрессирующая беременность

Так как методика является визуализирующей, то врачи ориентируются на прямые признаки, характерные для патологии в типичных случаях. Обычно внематочная беременность диагностируется в сроке от 7 до 9 недель, когда уже появляются видимые через камеру эндоскопа изменения:

Косвенным проявлением заболевания является усиление сосудистого рисунка и расширение вен в области широкой связки матки, а также брыжейки маточной трубы и яичника. Причём изменения всегда имеют односторонний характер, указывая сторону поражения.
В области одного из сегментов маточной визуализируется локальное утолщение – чаще всего в наиболее широком и объёмном ампулярном отделе. Оно имеет округлую или овальную форму, и синюшно-розовую окраску, контрастно выделяющуюся на фоне цвета нормальной ткани.
Размеры образования могут быть разнообразными, что зависит от срока беременности.

Наибольший интерес представляет локализация процесса в интрамуральном отделе, который расположен в толще маточной стенки. На ранних сроках характерное утолщение может быть практически незаметно, плюс маскироваться внешне здоровой тканью трубы.

Прерывание

Исходом внематочной беременности практически всегда становится самопроизвольный аборт, который может протекать по нескольким вариантам. Развитие каждого из них сопровождается яркой клинической картиной «острого живота». Это позволяет использовать лапароскопию в неотложном порядке для выяснения причины возникших симптомов:

Неполный трубный аборт характеризуется выявлением типичного по форме, цвету и размерам утолщения в любом из отделов маточной трубы. Внешний вид последней также изменяется – на фоне розовой и блестящей брюшины отмечается её синюшная окраска. А из отверстия трубы в брюшную полость выделяется тёмная кровь, которая также обнаруживается в прямокишечно-маточном углублении и боковых карманах малого таза.
При полном трубном аборте отмечается уменьшение размеров маточной трубы при сохранении её бледно-синюшной окраски. Из её отверстия уже не определяется активного кровотечения. Вблизи него или чуть ниже на брюшине малого таза обнаруживается плодное яйцо – плотный округлый сгусток, имеющий багрово-синий цвет.
Наиболее неблагоприятным вариантом развития событий является разрыв маточной трубы. При лапароскопии обнаруживается дефект её стенки с неровными краями, имеются признаки активного кровотечения.

При обнаружении во время диагностической процедуры признаков осложнений вмешательство сразу же принимает лечебный характер. В зависимости от условий, проводится радикальный или щадящий хирургический приём.

С целью лечения

С развитием техники операций, применение лапароскопии в настоящее время практически не имеет ограничений. Абсолютным противопоказанием к ней служит лишь геморрагический шок у женщины, который требует осуществления полноценного вмешательства. Спаечный процесс в полости малого таза является лишь относительным ограничением – при достаточном опыте врача он не является серьёзным препятствием.

Ранее операции из широкого доступа широко применялись для лечения осложнений внематочной беременности. Благодаря целому ряду преимуществ, полностью перекрывающих недостатки, метод лапароскопии постепенно вытесняет из практики:

Небольшие разрезы и сокращённая продолжительность вмешательства определяет параллельное снижение частоты ранних и отдалённых осложнений. Это позволяет проводить эффективное хирургическое лечение у женщин, не боясь развития опасных для жизни последствий.
Лапароскопия позволяет гораздо чаще проводить щадящие операции, в результате которых удаётся сохранить функцию маточной трубы.
Небольшой объём вмешательства сокращает сроки восстановления организма, обеспечивая ускорение физической и социальной реабилитации. Следовательно, ранняя активизация пациента в сочетании с аккуратными манипуляциями уменьшают вероятность формирования спаечной болезни.

Согласно предполагаемому исходу операции, выделяется два варианта лапароскопии – радикальный, подразумевающий полное или частичное удаление изменённой трубы, либо органосохраняющий.

Разновидности операций

Предполагаемый объём вмешательства, как правило, определяется заранее, хотя в некоторых случаях он может изменяться во время диагностического осмотра изменений. Поэтому врач ещё до начала манипуляций уже предполагает, какие лечебные действия он будет производить:

«Консервативные» операции включают в себя выдавливание плодного яйца (только при его расположении в ампуле), и туботомию – разрез маточной трубы и удаление патологического образования. Они проводятся только при исключении возможных противопоказаний, а также подтверждённом при осмотре отсутствии осложнений.
Радикальные операции подразумевают проведение либо резекции участка маточной трубы, либо тубэктомии – её полного удаления. Их выполнение показано при повторной трубной беременности, обнаруженных рубцовых изменениях, разрыве трубы, размерах плодного яйца больше 3 сантиметров, а также его расположении в интрамуральном отделе.

Относительным показанием к радикальному вмешательству является личное желание женщины – если она не планирует беременность в будущем, и при условии имеющихся у неё детей. В таком случае для уменьшения вероятности осложнений сразу проводится удаление поражённой маточной трубы.